Решение № 3105 от 27.02.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7115/2019 г.

Решение № 3105 от 27.02.2020 г. на ВАС по адм. д. № 7115/2019 г., VI о., докладчик председателят Наталия Марчева Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на пълномощника на МБАЛ "Сердика", със седалище и адрес на управление в гр. София, против решение № 2422 от 8.04.2019 г., постановено по адм. д. № 5052/2018 г. по описа на Административен съд – София-град, Второ отделение, 41 състав, в частта му, с която жалбата е отхвърлена. Релевирани са оплаквания за нарушение на материалния закон и необоснованост, съставляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяната на решението и отмяна на писмената покана в останалата й част. Претендират се разноски за две съдебни инстанции. Ответникът - Директор на Столична здравноосигурителна каса не е взел отношение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е частично основателна. Настоящият тричленен състав на Върховния административен съд, след преценка на доказателствата и наведените от касационния жалбоподател оплаквания, намира за установено следното: Предмет на спора пред първоинстанционния съд е законосъобразността на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-02-76 от 20.10.2015 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса. Административният акт е бил отменен от състава на АССГ за сумата 1326 лв. по ИЗ № 3139/2015 г. (раздел III, т. 2 от поканата) и в тази му част решението е влязло в сила, поради което не подлежи на касационен контрол. В раздел I от констативен протокол № 1 от 18.05.2015 г. са отразени неправилно посочени в направленията за хоспитализация, както и в предварителната и окончателната диагнози кодове на медицински дейности, некоректно попълнени фишове на "Клинико-рентгенологичен минимум", недостатъци в описанието на оперативната интервенция. Но като краен резултат в цитирания констативен протокол се съдържа изводът, че отчетената в направлението за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7) основна оперативна процедура "Други възстановяващи или пластични операции на кост, фемур кости" с код по МКБ – 9 КМ, съответно *78. 45, не е била осъществена от ИМП. Това представлява условие за незавършена клинична пътека, поради което ще бъде съставен протокол за неоснователно получени суми. Същият подход е възприет и в писмена покана изх. № 29-02-76 от 20.10.2015 г., в която след посочване на нарушенията по всяка точка от раздел I е прието, че в описаните шест случая е налице неосъществена основна оперативна процедура "Други възстановяващи или пластични операции на кост, фемур кости" с код по МКБ – 9 КМ, съответно *78. 45, която е изискуема съгласно алгоритъма на КП № 215. В алгоритъма на КП № 215 от Приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. е разписано, че клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура (с изключение на биопсия на кост-таз – код *77. 49) и минимум една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Прието е, че установеното неосъществяване на посочената основна оперативна процедура, с която е отчетена дейността, не е изпълнено условието на завършена клинична пътека, съгласно регламентираното в чл. 189, т. 4 и 6, б. "б" във връзка с чл. 183, чл. 188 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., във връзка с § 1, т. 2, б. "а" от ДР на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. При положение, че в раздел I от констативен протокол № 1 от 18.05.2015 г. и в раздел I от писмена покана изх. № 29-02-76 от 20.10.2015 г. се съдържат окончателни изводи за неосъществяване на основна оперативна процедура "Други възстановяващи или пластични операции на кост, фемур кости" с код по МКБ – 9 КМ, съответно *78. 45, следва да бъде прието, че процесните суми се претендират от СЗОК именно за неосъществяване на цитираната основна оперативна процедура, а не за други нарушения. Последните не са предмет на спора и неправилно са коментирани от съда. Решаващият състав на АССГ не е съобразил, че възстановяването на сумите не се претендира за нарушения на работата с медицинска документация, нито за неспазени критерии за хоспитализация. В решение № 6030 от 9.05.2018 г. по адм. д. № 299/2017 г. по описа на Върховния административен съд, VI отделение, също е прието, че писмената покана е за неосъществени основни оперативни процедури – стр. 2 от решението. Делото е разгледано от състава на Административен съд – София-град при условията на чл. 226 АПК, след постановяване на цитираното отменително решение. При повторното разглеждане на делото и с оглед на указанията, съдържащи се в касационното решение, съдът е назначил и изслушал медицински експертизи - единична - изготвена от специалист по онкология и комплексна - от специалисти по хирургични болести, ортопедия и травматология, както и по рентгенология. В случаите по раздел I, т. 4, т. 5 и т. 6 от писмената покана, по КП № 215 "Оперативни процедури с голям и много голям обем и сложност на таза и долния крайник", след цялостен анализ на медицинската документация, извършените оперативни процедури и рентгенологичните данни, експертите сочат, че по ИЗ № 3110/2015 г., № 3155/2015. и № 3126/2015 г. клиничната пътека е правилно изпълнена. Рентгенолог не присъства на оперативната интервенция и по тази причина той не описва находката на рентгенов фиш. Находката се вижда само от оператора. Оперативните интервенции, са извършени по класически начин с медиален кос разрез с отваряне послойно на медианна става, а не чрез артроскопия. Направени са пластики на медиалния кондил по метода на микрофрактурите. Описаните медицински дейности отговарят на "Други възстановяващи или пластични операции на кост, фемур кости" с код по МКБ – 9 КМ, съответно *78. 45. Точната диагноза се открива от оператора. В тази връзка се съобразява, че комплексната медицинска експертиза не е била оспорена от страните, а в мотивите към решението са изложени съображения за нарушения, които не са предмет на спора. Настоящият тричленен състав на Върховния административен съд счита, че въпросите какви оперативни процедури са били извършени от лечебното заведение и класификацията на заболяванията по кодове, не е от неговата компетентност, тъй като изисква специални знания в областта на медицината, каквито не притежава. По изложените в тези мотиви съображения се приема, че при случаите по раздел I, т. 4, т. 5 и т. 6 (ИЗ № 3110/2015 г., ИЗ № 3155/2015 г. и ИЗ № 3126/2015 г.) от писмената покана е извършена основна оперативна процедура "Други възстановяващи или пластични операции на кост, фемур кости" с код по МКБ – 9 КМ, съответно *78. 45 и лечебното заведение не е получило по тях общо сумата 6150 лв. (2050 лв. х 3) без правно основание - виж таблицата с изчисления към протокол за неоснователно получени суми № МВ-403 от 4.06.2015 г. Не е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Ето защо, в цитираните части, административният акт следва да бъде отменен. В комплексната медицинска експертиза е отразено, че по отношение на пациентите с истории на заболяването (ИЗ) № 3124/2015 г., № 3113/2015 г. и № 3030/2015 г., са изпълнени алгоритмите на КП № 215, но не се сочи наличие на код по МКБ – 9 КМ, съответно *78. 45, за разлика от предходните посочени по-горе три случая. В раздел II, и III, т. 1 от констативния протокол и писмената покана е възприет същият подход на изложение – изброяване на нарушения по точки, след което се съдържат изводи, че при клиничните случаи на ЗОЛ не е била осъществена основна оперативна процедура, изискуема по КП № 220 и по КП № 221. По КП № 220 "Големи оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник", т. 1, в административния акт е прието, че е налице неосъществена основна оперативна процедура "Други пластични операции на сухожилие" с код по МКБ – 9 КМ, съответно *83. 88, която е изискуема по КП № 220. В алгоритъма на цитираната клинична пътека от Приложение № 16 към Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. е разписано, че клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ - 9 КМ, посочени в Приложение № 24. Прието е, че установеното неосъществяване на посочената основна оперативна процедура, с която е отчетена дейността, не е изпълнено условието на завършена клинична пътека, съгласно регламентираното в чл. 189, т. 4 и 6, б. "б" във връзка с чл. 183, чл. 188 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., във връзка с § 1, т. 2, б. "а" от ДР на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО. По раздел III, т. 1, по КП № 221 "Много големи оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник" се претендира възстановяване на заплатената по ИЗ № 3007/2015 сума, тъй като административният орган приема, че оперативната интервенция "Костна пластика на скапула и клавикула" с код по МКБ – 9 КМ, съответно *78. 01, включваща костна пластика с кост от трансплант от банка, трансплант (автоген), такава при дебридмен на мястото за костен трансплант (отстраняване на склеротични, фиброзни или некротични кост или тъкан) и трансплантация на кост, не е извършена. По отношение на раздел II, и III, т. 1 от писмената покана лечебното заведение не е доказало, включително и чрез медицинската експертиза, че е извършило дължимите по КП оперативни интервенции с изискуемия обем и от там, че не е осъществило вменените му нарушения по чл. 189, т. 4 и 6, б. "б" във връзка с чл. 183, чл. 188 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., във връзка с § 1, т. 2, б. "а" от ДР на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 ЗЗО, поради което правилно жалбата е отхвърлена в тези й части. По раздел IV, т. 1 по КП № 298 от писмената покана е прието, че изписаният в Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури медикамент Zarzio, не е отразен в температурния лист на ЗОЛ, като приложено лечение по време на хоспитализацията на пациентката. Направен е извод, че не е изпълнена отчетената терапевтична процедура, което е изискуемо основно условие от ДЛА, залегнало в структурата на КП. Съгласно чл. 191, т. 14 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г., за документиране на хоспитализацията е необходимо използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства (вид, доза - еднократна и/или дневна, курс на лечение), задължително да се отбелязват в лекарствен или реанимационен, или температурния лист на пациента и в ИЗ; в епикризата се отразява информация за проведеното лекарствено лечение. От съдържанието на цитираната норма се налага изводът, че използваните в хода на лечението на ЗОЛ лекарства могат да бъдат отбелязани не само в температурния лист, а и в други документи - лекарствен лист или реанимационен лист, като вписването в един от тях удовлетворява изискването на разпоредбата. Въз основа на ИЗ № 5233, формуляр за лекарствени продукти на В. Й. И, сумарна справка за контрагенти по материални запаси, съобразявайки Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури и епикризата, вещото лице д-р М. Таушанова прави извод, че в конкретния случай се касае за налично приложение на медикамента, който не е вписан само в температурния лист. В случая от Отчет за лечение с лекарствени продукти по клинични процедури (лист 118 от делото) е видно, че продуктът е приложен още при болничния прием на пациентката на 4.05.2015 г., когато е записан и в ИЗ. Органите на СЗОК не оспорват цитирания отчет. В тази връзка се преценява, че в случая отговорността се реализира за неизпълнена терапевтична процедура, която е била отчетена. Обстоятелството, че ЗОЛ е починало на следващия ден, не е пречка да бъдат заплатени извършените до този момент медицински дейности, които в случая са в размер на 470 лв. - виж таблицата с изчисления към протокол за неоснователно получени суми № МВ-403 от 4.06.2015 г. Казаното означава, че за случая не е приложима нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и писмената покана следва да бъде отменена в посочената й част. По изложените в тези мотиви съображения съдебният акт и писмената покана следва да бъдат отменени в посочените части, а в оставалата му част - решението да се остави в сила. Касационният жалбоподател е направил искане за присъждане на разноски за настоящата съдебна инстанция и за първоинстанционното производство, но не е представил списък на разноските по чл. 80 ГПК, поради което съдът не се произнася по този въпрос. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 и чл. 221, ал. 2, предложение първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,