Решение № 1427 от 3.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15024/2013 г.

Решение № 1427 от 3.02.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15024/2013 г., VI о., докладчик съдията Анелия Ананиева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, гр. Пловдив, чрез процесуалния представител адв. Бизова срещу решение № 1942 от 20.08.2013 г., постановено по адм. дело № 3393/2012 г. по описа на Административен съд - Пловдив. Касаторът поддържа доводи за неправилност на съдебното решение поради съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Прави искане за неговата отмяна. Претендира присъждане на направените по делото разноски за двете инстанции.

Ответникът - директорът на Регионална здравноосигурителна каса (РЗОК) - Пловдив не изразява становище по касационната жалба.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение и за неоснователност на жалбата.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение, след като обсъди доводите в жалбата и доказателствата по делото, приема следното:

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна, за която обжалваното решение е неблагоприятно, поради което е допустима.

Разгледана по същество, е неоснователна по следните съображения:

С обжалваното решение е отхвърлена жалбата на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД, гр. Пловдив против писмена покана изх. № 161331 от 12.10.2012 г. на директора на РЗОК, гр. Пловдив, за възстановяване на получената без основание сума в размер на 10 094 лева и лечебното заведение е осъдено да заплати на РЗОК юрисконсултско възнаграждение в размер на 658,88 лева.

За да постанови този резултат, Административен съд - Пловдив е приел, че оспорената писмена покана е издадена от компетентен орган по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), в предвидената от закона форма, при спазване на процесуалните правила и относимите материалноправни разпоредби.

Обжалваното решение е правилно.

Обосновано съдът е приел с оглед твърденията в жалбата, че изпълнителят на медицинска помощ не оспорва констатациите в писмената покана. Възражението на жалбоподателя е в насока, че в описаните случаи е налице допуснато нарушение на Закона за здравното осигуряване, поради което е приложима нормата на чл. 105а, ал. 3 във вр. с чл. 76б от ЗЗО, а не чл. 76а от същия закон.

Административен съд - Пловдив е установил правилно фактическата обстановка по спора, след като подробно е анализирал приетите по делото писмени доказателства.

На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в съответствие с Националния рамков договор за 2012 г. (НРД 2012 г.) между Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), представлявана от директора на РЗОК - гр. Пловдив и УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД - Пловдив е сключен договор № 161331/29.02.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на РЗОК Пловдив е издал заповед № IV-РД-13-1824 от 11.09.2012 г. за извършване на медицинска проверка на изпълнителя на медицинска помощ УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД с обхват контрол по изпълнение на дейностите по договорения пакет болнична медицинска помощ за 2012 г. в съответствие с общите и специалните условия на НРД за 2012 г. и приложение № 16 към него за периода м. март 2012 г. до момента на проверката. За резултатите от последната е съставен Констативен протокол, връчен на 21.09.2012 г. В посочения протокол подробно са описани констатираните от проверяващия екип нарушения с обстоятелствено описани истории на заболяването (ИЗ), неразделна част от същия. Депозирана е докладна записка пред директора на РЗОК - Пловдив на 24.09.2012 г. За констатираните при проверката случаи, които не са били свързани с нарушение на ЗЗО, на основание чл. 76а, ал. 2 от същия закон е издаден Протокол за неоснователно получени суми № IV-РД-13-1824/21.09.2012 г. в общ размер на 10 094 лева. За всяко задължително здравноосигурено лице (ЗЗОЛ) и случай е посочена окончателната диагноза в ИЗ, съпоставена с изчерпателно изброените индикации за хоспитализация и фактически осъществени дейности от изпълнителя на медицинска помощ. За да достигнат до заключението, че посочената сума е получена без правно основание, длъжностните лица са направили следните фактически констатации:

1. по ИЗ № 30899/2012 г. при изпълнение на клинична пътека (КП) № 193 "Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии) е установено наличието на недоказани индикации за хоспитализация по съответната клинична пътека и неизпълнение на условията на чл. 171, т. 1, чл. 174, чл. 182, чл. 183, чл. 185 и чл. 188 от НРД 2012 г.;

2. по ИЗ № 39045/2012 г. (втора поредна хоспитализация на пациента) - липсват основания за дехоспитализация по КП № 194 "Консервативно лечение на дълбоките венозни тромбози и асцендиращите повърхностни тромбофлебити" и нов спешен прием след няколко часа по КП № 190 "Оперативно лечение на абдоминалната аорта, долната празна вена и клоновете им";

3. по ИЗ № 33274/2012 г. (втора поредна хоспитализация на пациента) - по КП № 193 "Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)", е констатирано получаване на суми без правно основание, поради отчитане и заплащане на един случай при неспазено задължение за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, произтичащо от условията на чл. 30, т. 1 и т. 2; чл. 174 от НРД за Медицински дейности 2012 г., във вр. с чл. 7 от Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление № 366 от 27.12.2011 г. на МС;

4. по ИЗ № 39108/2012 г.; ИЗ № 33915/2012 г.; ИЗ № 31239/2012 г. и ИЗ № 28432/2012 г. - налице са неизпълнени критерии за дехоспитализация по КП № 193 "Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)", съобразно изискванията на чл. 30, т. 2; чл. 174; чл. 181, т. 8; чл. 188, т. 16 от НРД 2012 г. за МД, във вр. с т. II. 4. Дехоспитализация и определяне на следболничен режим по КП № 193;

5. по ИЗ № 33732/2012 г. - при изпълнение на КП № 191 "Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморопоплитеалния и аксило-бронхиалния сегмент", в история на заболяването, в следоперативния период на 16.06.2012 г. и 17.06.2012 г. не е отразено състоянието на болния, съгласно изискванията на чл. 30, т. 1, т. 2; чл. 171, т. 1; чл. 174; чл. 188 от НРД за МД 2012 г.;

6. по ИЗ № 36375/2012 г. - при изпълнение на КП № 193 "Спешни оперативни интервенции без съдова реконструкция при болни със съдови заболявания (тромбектомии, емболектомии, ампутации и симпатектомии)" е установено, че липсват предоперативна епикриза, оперативен протокол, резултат от ултразвуково изследване /включително и снимков материал/. Липсват декурзуси за деня на дехоспитализацията на пациента. Не е извършено и контролно доплерово изследване. В направлението за хоспитализация като основна диагностична процедура е отразена: ултразвуково изследване на съдова система с код по МКБ 88.77. В ИЗ № 36375/2012 г. липсват обективни доказателства, както за завършеност на клиничната пътека, така и за съответствие по вид, обем и сложност между регистрираната в ИЗ № 36375/2012 г. медицинска дейност, отчетената с направление за хоспитализация и заплатена такава.

С оглед констатираното и на основание чл. 200 от НРД 2012 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Въз основа на протокола за неоснователно получени суми е издадена оспорената пред административния съд писмена покана изх. № 161331/12.10.2012 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови сума в общ размер на 10 094 лева.

Неоснователно е касационното оплакване за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Първоинстанционният съд е проследил подробно и е установил спазване на процедурата по изготвяне на протокола за определяне на неоснователно получени суми, анализирал е събраните по делото доказателства, обсъдил е всички възражения на жалбоподателя, като е направил обосновани правни изводи. Съдът е извършил цялостна проверка на оспорения административен акт по реда на чл. 168 на всички основания по чл. 146 от АПК, а заключенията му са съответни на приложимите материалноправни разпоредби. Правилно е преценена компетентността на административния орган за постановяване на оспорения акт, спазване на формата и административнопроизводствените правила, аргументирано са приети за доказани фактическите основания за издаване на писмената покана.

Доводът, че директорът на РЗОК - Пловдив с издадената от него заповед № IV-РД-13-1824 от 11.09.2012 г. е ограничил правомощията на лекарите - контрольори единствено до възможността да съставят актове за установяване на административни нарушения по чл. 105а - чл. 105ж от ЗЗО и не им е възложил като задача установяването на получени суми без правно основание, както и съставянето на протокол за неоснователно получени суми, не може да бъде споделен. Неоснователно е и възражението, че оспорената писмена покана незаконосъобразно е издадена на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО, защото фактическите констатации на проверяващите, отразени в констативния протокол сочат на допуснати нарушения по чл. 105а, ал. 3 от ЗЗО. Писмената покана е издадена, а и цялото административно производство въз основа на цитираната заповед се е развило на основание чл. 76а ЗЗО. Според алинея втора на тази разпоредба съставянето на протокол за неоснователно получените суми е задължително. Като са изготвили такъв протокол, въпреки че директорът на РЗОК със заповедта по чл. 72, ал. 2 ЗЗО не е възложил изрично неговото съставяне, лекарите - контрольори не са нарушили, а са изпълнили точно изискванията на установените административнопроизводствени правила. В правомощията на директора на РЗОК е да реши дали във всеки от процесните случаи неоснователността на получените от болницата суми е свързана с административно нарушение. В мотивите на оспорената писмена покана административният орган подробно е изложил установените факти, като е констатирал неизпълнение на условията за заплащане на дейността по чл. 30, т. 1 и т. 2, чл. 171, т. 1, чл. 174, чл. 181, т. 8, чл. 182, чл. 183, чл. 185, чл. 188 и § 1, т. 2а от ДР на НРД за МД 2012 г. - неспазване на задължение за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, неспазени индикации за хоспитализация по съответните клинични пътеки и съответните истории на заболяването, неспазени критерии за дехоспитализация, неспазен задължителен минимален болничен престой по съответните клинични пътеки и съответните истории на заболяването, неспазване на изискванията за отразяване на история на заболяването. Съдът е проверил законосъобразността на оспорения акт и е приел за съобразени приложимите разпоредби от НРД за медицинските дейности за 2012 г., ЗЗО и Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ (обн., ДВ, бр. 105 от 2011 г., отм., ДВ, бр. 2 от 8.01.2013 г.).

По делото по безспорен начин е установено, че всяка от процесните клинични пътеки № 190, 191, 193 и 194 от Приложение № 16 към НРД за МД 2012 г. визира задължителния минимален болничен престой, индикациите за хоспитализация и лечение, критериите за дехоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, които са задължителни за изпълнителите на болнична медицинска помощ. В жалбата си срещу писмената покана лечебното заведение не оспорва констатациите на лекарите-контрольори. Направените изводи за неизпълнение на изискванията на НРД 2012 г. по отношение описаните в констативния протокол и оспорената писмена покана клинични пътеки, изразяващи се в липса на индикации за хоспитализация на ЗЗОЛ, отразено в история на заболяването ИЗ № 30899/2012 г. и наличната медицинска документация по КП № 193 не са опровергани. Неспазване на предвидените изисквания са установени и по отношение на критериите за дехоспитализация на ЗЗОЛ съответно по КП № 194 (видно от ИЗ № 39045/2012 г.) и нов спешен прием по КП № 190, а освен това и по КП № 193 (ИЗ № 39108/2012 г.; ИЗ № 33915/2012 г.; ИЗ № 31239/2012 г.; ИЗ № 28432/2012 г.). При проверката е констатирано и отчитане и заплащане на един случай при неспазено задължение за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения по КП № 193 видно от ИЗ № 33274/2012 г., а също и в ИЗ № 33732/2012 г., в следоперативния период на 16.06.2012 г. и 17.06.2012 г. не е отразено състоянието на болния по КП № 191. Установено е също, че по КП № 193 видно от ИЗ № 36375/2012 г. липсват обективни доказателства за завършеност на клиничната пътека и за съответствието й по вид, обем и сложност между регистрираната в историята на заболяването и отчетената с направлението за хоспитализация и заплатена медицинска дейност.

Обосновано съдът е приел, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ не изпълни адекватно клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, които изискват определени предпоставки при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, а именно: задължителен минимален болничен престой, индикации за хоспитализация, включващи задължителни обективни критерии за заболяването от извършените диагностични и параклинични изследвания и критерии за дехоспитализация, когато те бъдат заплатени от НЗОК, е налице причинена щета, а платените суми по отчетените и заплатени клинични пътеки са получени без основание и следва връщането им в бюджета на НЗОК. В случая касационният жалбоподател не е оборил констатираните нарушения на нормативните изисквания за провеждане на болничната помощ, поради което същият дължи възстановяване на недължимо платените суми, които съставляват щета за бюджета на НЗОК.

По изложените съображения и при извършената по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК проверка настоящата инстанция приема, че обжалваното съдебно решение е валидно, допустимо и правилно. Не са налице твърдените касационни основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила.

При този изход на спора разноски в полза на касационния жалбоподател не следва да се присъждат.

С оглед изложеното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,