Решение № 10396 от 29.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 3778/2020 г.

Решение № 10396 от 29.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 3778/2020 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Диагностично-консултативен център-28-София" ЕООД със седалище и адрес на управление гр. София, чрез управителя д-р И. Попов, подадена чрез адв. Е. Милушева, против решение № 7903/12.12.2019 г. по адм. дело № 2466/2019 г. на Административен съд София-град, с което е отхвърлена жалбата на дружеството срещу писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29-07-69/01.02.2019 г., издадена от директора на СЗОК. Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на решението и на писмената покана и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът - директорът на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/, чрез юрисконсулт Колева, в съдебно заседание оспорва касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, в състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно и срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С обжалваното решение Административният съд София-град е отхвърлил жалбата на "ДКЦ-28-София" ЕООД срещу писмена покана изх. № 29-07-69/01.02.2019 г., издадена от директора на СЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 10 989, 39 лева за второто тримесечие на 2018 г., от които за превишаване на определени стойности на МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/6873, 39 лв. и определен брой на СМД /бл. МЗ-НЗОК № 3/4116, 00 лева. Приел е, че извлечението от електронните отчети на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ са годно доказателство, за да докажат отчетените като изпълнени СМД. В тази връзка е приел твърдението на жалбоподателя за разминаване между документацията при него и електроните отчети за недоказано. Посочил е, че в договора е поето задължение за съобразяване с определените СМД и стойностите на назначаваните МДД и това задължение не е изпълнено от жалбоподателя. Извел е извод, че излизането на жалбоподателя извън тези рамки е за сметка на изпълнителя на медицинска помощ, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК, респ. СЗОК е приела да финансира. Решението е правилно. Установено е от фактическа страна, че съгласно договор № 22-2239/10.05.2018 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "ДКЦ-28-София" ЕООД сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО между дружеството и НЗОК представлявана от директора на СЗОК и в съответствие с НРД за медицинските дейност за 2018 г. дружеството е поело задължение да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) за 2018 г. специализирана извънболнична медицинска помощ /СИМП/ при съответните условия за това. В този договор подробно са регламентирани правата и задълженията на страните. Като неразделна част от договора, с протокол от 10.05.2018 г. на ЛЗ са определени броя на назначаваните СМД /бл. МЗ-НЗОК № 3 и стойността на назначаваните МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4 за второто тримесечие на 2018 г., включващо месеците април, май и юни. С протокол от 01.06.2018 г. и протокол от 06.07.2018 г. определените стойности за МДД и брой СМД са увеличени. Със заповед № РД-18-137/21.01.2019 г. директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена проверка на "ДКЦ-28-София" ЕООД като изпълнител на медицинска помощ по индивидуален договор № 22-2239/2018 г. по спазване на броя назначени специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на назначени медико-диагностични дейности /МДД/ за второ тримесечие на 2018 г. Резултатите от извършената проверка са отразени в Протокол за неоснователно получени суми № РД-18-137-1/21.01.2019 г., в който е посочено превишението в общ размер на 10 989, 39 лева за второто тримесечие на 2018 г., от които за превишаване на определени стойности на МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4/6873, 39 лв. и определен брой на СМД /бл. МЗ-НЗОК № 3/4116, 00 лева, определено като разлика между заплатените СМД и МДД и определената стойност на СМД и МДД, заедно с допустимото 25% превишение за същото тримесечие. Определено е, че на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО тази сума следва да се възстанови като неоснователно получена. Превишението е констатирано след съпоставяне на определените с протокол брой СМД и стойност МДД за второто тримесечие на 2018 г. с реално изпълнените, отчетени и заплатени СМД и МДД, възложени от специалисти, работещи с лечебното заведение. На 01.02.2019 г. е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание от директора на СЗОК, с която на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 55, ал. 1 от ИД на дружеството е даден 14 дневен срок доброволно да внесе сумата от 10 989, 39 лв. При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд правилно е приел, че оспорената писмена покана е издадена в съответствие с материалния закон. В случая е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за превишаване на отпуснатите СМД за второто тримесечие на 2018 г. и е причинена щета на бюджета на НЗОК. При издаването на писмената покана не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, както правилно е приел и първоинстанционният съд. Процедурата по чл. 76а от ЗЗО е спазена. Актът е мотивиран, като надлежно е описано колко и какви са констатираните превишения на бр. СМД и стойност МДД, а именно: Възложената стойност на МДД /бл. МЗ-НЗОК № 4 за тип 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и 10 за второ тримесечие на 2018 г. е 27 728 лв., като издадени, изпълнени и заплатени направления бл. МЗ-НЗОК № 4 в същото РЗОК е 36 600, 39 лв., в други РЗОК – 105, 40 лв. Позволени 10% превишение – 2772, 80 лв., а 15% превишение – в размер на 4159, 20 лв., като последните подлежат на компенсиране през следващото тримесечие. Отбелязано е, че е налице остатък за компенсиране в размер на 4827, 60 лева от предходното тримесечие. Според протокола за неоснователно получени суми превишението е с 6873, 39 лв. По отношение на СМД е както следва: определен брой СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 за тип 1, 2 и 4 – 1227 бр., издадени, изпълнени и заплатени СМД / бл. МЗ-НЗОК № 3/1591 бр. в същото РЗОК, 4 бр. в други РЗОК, позволени 10 % превишения 123 бр., 15 % превишение – 184 бр., подлежащи на компенсиране през следващото тримесечие. Остатък за компенсиране от 135 бр. сумата за възстановяване е 4116 лева. Съдът правилно е определил съществото на съдебния спор, а именно: дали е налице превишение на стойността на МДД и брой СМД за процесния период и съответно – дали е налице основание за възстановяване на суми на НЗОК. При постановяване на решението си решаващият състав обосновано се е позовал на заключението на изслушаната експертиза, която е дала отговор какви са определените за проверявания ИМП стойности на МДД и брой СМД за процесното тримесечие, какви са назначените и изпълнени, съответно платени направления, какви са рамките на допустимите превишения и задължението за компенсиране от предходното тримесечие. От електронните отчети на изпълнителите на СИМП е видно на кои пациенти какви дейности /изследвания/ са назначавани, въз основа на кои медицински документи – направления за МДД бл. МЗ-НЗОК № 4, респ. СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 са извършени дейности; данни за пациентите; за лекаря, който ги е назначил; за изпълнителите; за назначените и извършени дейности. В извлечението от електронните отчети на лечебните заведения се съдържат данни за назначените от даденото ЛЗ МДД с бл. МЗ-НЗОК № 4 и СМД бл. МЗ-НЗОК № 3, които са изпълнени и отчетени в избраните от пациентите лечебни заведения, респ. заплатени от НЗОК. Надвишението на регулативните стандарти е установено на база на извършените и отчетените от изпълнителите МДД, съпоставени с определените такива за направления - МДД с бл. МЗ-НЗОК № 4 и СМД бл. МЗ-НЗОК № 3 на ЛЗ, което ги е назначило. При изчисляване на превишението на стойността на МДД и броя на СМД за процесното тримесечие вещото лице е съобразило и задължението за компенсиране от първото тримесечие. В заключението на експертизата са потвърдени изводите на административния орган, направени в оспорената писмена покана, че за проверяваното тримесечие е налице превишение на определената стойност на МДД и брой СМД. В тази връзка всички наведени доводи в касационната жалба в насока, че превишението не било установено прецизно по размер, са неоснователни. Съгласно чл. 55а от ЗЗО - Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Съгласно чл. 3, във връзка с чл. 1 НЗОК утвърждава за всяка РЗОК, и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Директорите на РЗОК, в рамките на броя и стойностите разпределят утвърдените брой и стойности на дейностите по изпълнители на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ за съответната РЗОК и закупуват от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2 и от изпълнителите на медико-диагностична дейност – обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4, и анализират и отчитат тримесечно пред Надзорния съвет на НЗОК същите дейности. Съгласно алинея 3 и 4 от ЗБНЗОК за 2018 г. - Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1 и 2. Условията и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл. 55 а от Закона за здравното осигуряване и на стойностите по ал. 1 се определят в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., а когато не е приет такъв – в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване. Назначаваният брой СМД и МДД, е императивно уреден и е обвързан със заложените, в ЗБНЗОК финансови параметри за съответната година. Вместването на медицинските услуги в тези параметри, както по тримесечия, така и годишно, обезпечава, както финансовата дисциплина в здравното осигуряване, така и спазване на установените с индивидуалния договор договорености. Излизането извън законовите и договорени параметри е за сметка на изпълнителите на медицински помощи /ИМП/, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. В тази връзка и задължение за възстановяване на разходите направени от НЗОК извън определените в бюджета размери, в резултат от допуснато от изпълнителя на ПИМП нарушение, възниква на основание чл. 64, ал. 1 от Договора. Следва да се има предвид, че ИМП имат правна възможност да поискат отпускане на допълнителен брой СМД и МДД за съответното тримесечие, които са извън договорите превишения, като по делото дружеството не твърди да е заявявало медицински дейности, които да са му отказани от административния орган. Нарушението на Договора води до последиците, предвидени в него и нормативната уредба. В тази връзка допълнително поисканите и отпуснати стойности стават неразделна част от договора, но когато те не са одобрени от административния орган, направените превишения следва да бъдат възстановени от съответния ИМП. Законът за бюджета на НЗОК за 2018 г. предвижда броят на СМД и стойността на МДД да се определят за тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ. Броят на СМД и стойността на МДД се определя за всяко тримесечие и съгласно чл. 52 от Договора. В чл. 53, ал. 3 и 4 от същия са предвидени процентите, с които тези СМД и стойност на МДД могат да бъдат надвишавани. При тази законодателна уредба и както е посочил и решаващият състав, оспорващото дружество има задължение да възстанови реализираните изплатени превишения над договорените такива, тъй като назначаването на медицински дейности над определения брой и стойност за съответния период причинява непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. Индивидуалните договори са сключени между НЗОК, чрез СЗОК, и изпълнител на извънболнична медицинска помощ. С тези договори са установени правила и рамки, в които изпълнителят на извънболнична медицинска помощ може да назначава специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Определените стойности или "параметрите" са финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за първична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2018 г. Оплакванията в касационната жалба, че не са изследвани действително платените суми и не била нанесена щета на бюджета, са неоснователни. Сумата за възстановяване не е формирана въз основа на издадените направления, а въз основа на платените като изпълнени такива. Това е отразено и в заключението на вещото лице, което е дало подробни разяснения за механизма на заплащане на назначените МДД и СДД. Безспорно е установено по делото, че фактурираните медицински услуги за второто тримесечие на 2018 г. са заплатени от СЗОК на "ДКЦ-28-София" ЕООД. Бюджетът на НЗОК е единен. След констатирано превишаване на назначените СМД, заплатени от различни РЗОК, директорът на СЗОК, на чиято територия е седалището на дружеството, извършващо медицинска дейност, е компетентен да издаде писмената покана за възстановяване на превишените суми. Както бе посочено по-горе РЗОК сключват договорите от името на НЗОК. Поради това директорите на РЗОК разполагат с компетентност да издават индивидуални административни актове на основание чл. 76 от ЗЗО. Както правилно е приел и съдът, в случая административният орган е доказал в писмената покана надвишаването на МДД и СМД в посочения размер. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните изисквания за законосъобразност. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,