Решение № 6054 от 19.05.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14358/2015 г.

Решение № 6054 от 19.05.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14358/2015 г., I о., докладчик съдията Милена Славейкова Производството е по реда на чл. 185 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на Сдружение с нестопанска цел "Федерация Български пациентски форум" със седалище и адрес на управление гр. София, ул. "Денкоглу" № 15, вх. Б, ет. 1, ап. 1 против чл. 1, ал. 1, т. 2, чл. 1, ал. 2, чл. 2, т. 2 и чл. 3 от Наредба № 7 от 06.11.2015 г. за критерии за определяне на заболяванията, за чието домашно лечение Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, приета от Министерство на здравеопазването, публ. Д. в. бр. 89/17.11.2015 г. (Наредба № 7/2015 г.). Жалбоподателят оспорва чл. 1, ал. 1, т. 2 относно въведеното изискване за "постигане най-малко на четири от посочените резултати" и изцяло чл. 1, ал. 2 от наредбата. Поддържа незаконосъобразност на оспорените разпоредби като издадени при липса на мотиви в нарушение на чл. 26 и чл. 28 от Закона за нормативните актове (ЗНА). Счита, че въведените изисквания по чл. 1, ал. 2 от наредбата съдържат само ограничителни критерии, поради което ще оставят без заплащане лечението на огромен брой пациенти с невключено МКБ, което би нарушило гарантираните от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) права на пациента. Счита оспорената наредба за нищожна като издадена извън обхвата на компетентност на органа и в нарушение на ЗНА, изискващ прилагането на законовите норми да се извършва с един подзаконов нормативен акт. Ответникът министър на здравеопазването оспорва жалбата чрез юрк. Здравкова по съображения за спазване на всички законови изисквания при приемането й. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата по съображения за допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, липса на мотиви в нарушение на чл. 26 и чл. 28 от Закона за нормативните актове (ЗНА) и нарушение на чл. 10, ал. 1 ЗНА поради уреждане на обществени отношения от една и съща област с няколко нормативни акта. Върховният административен съд, състав на първо отделение, намира, че жалбата е процесуално допустима. Предмет на оспорване са конкретни разпоредби от подзаконов нормативен акт, а съгласно чл. 186, ал. 1 от АПК право да оспорват подзаконов нормативен акт имат гражданите, организациите и органите, чиито права, свободи или законни интереси са засегнати или могат да бъдат засегнати от него или за които той поражда задължения. С оглед регистрираните предмет на дейност и цел на създаване на сдружението - жалбоподател, следва да се приеме, че е налице правен интерес от оспорване по смисъла на Тълкувателно решение № 2/2010 г. на ОСК на ВАС. С оглед разпоредбата на чл. 187, ал. 1 от АПК оспорването на подзаконовите нормативни актове може да бъде извършено без ограничение във времето, следователно оспорването е допустимо. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна по следните съображения: Съгласно чл. 196, вр. чл. 168, ал. 1, вр. чл. 146 АПК съдът проверява законосъобразността на оспорения административен акт, като прецени дали е издаден от компетентен орган и при спазване на установената форма, спазени ли са процесуалните и материалноправни разпоредби по издаването му и съобразен ли е с целта на закона. Нормативният акт е издаден от компетентен административен орган по законова делегация на чл. 45, ал. 3, вр. ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), според която разпоредба с наредбата по ал. 2 се уреждат и критериите за определяне на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели (списък на заболяванията). Визираните изменения на ЗЗО (Д. в. бр. 48/2015 г.) въвеждат нов ред за определяне на списъка на заболяванията - министърът на здравеопазването определя критериите по чл. 45, ал. 3 в срок до три месеца от влизането в сила на този закон, а Надзорният съвет (НС) на НЗОК утвърждава списъка по чл. 45, ал. 4 в срок до три месеца след определяне на критериите по ал. 1 (пар. 40 от ПЗР на ЗИД, Д. в. бр. 48/2015 г.). С Решение № РД-НС-04-12 от 10 февруари 2016 г. на НС на НЗОК е приет Списък на заболяванията, за чието домашно лечение на територията на страната НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели. Неоснователни са оплакванията за нарушения и дори за излизане извън предоставената на органа компетентност поради издаването на отделна наредба по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, извън наредбата по чл. 45, ал. 2 ЗЗО. По приложението по чл. 45, ал. 2 ЗЗО (редакция Д. в. бр. 48/2015 г.) е приета Наредба № 11/09.12.2015 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (в сила от 01.04.2016 г.), отменена с § 5 на действащата Наредба № 2 от 25 март 2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (в сила от 01.04.2016 г.), след обявяване на разпоредбата на чл. 45, ал. 2 ЗЗО за противоконституционна с Решение на Конституционния съд № 3/2016 г. Логическото и систематическо тълкуване на разпоредбите на чл. 45, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО навежда на извод, че с наредбата по ал. 2 се урежда медицинската помощ като пакет от дейности, но с изключение на тези по т. 11 (за домашно лечение), по т. 12 (диетични храни за специални медицински цели) и по т. 15, докато с наредбата по ал. 3 се урежда едно от визираните изключения - това по ал. 1, т. 11. Уреждането на изключенията (вкл. за домашно лечение) с отделна наредба не съставлява нарушение на чл. 10, ал. 1 ЗНА. Независимо, че уредените обществени отношения спадат към обемната област на здравеопазването, спецификата на отношенията, свързани с регулиране на домашното лечение, вкл. за целите на редките заболявания, изисква отделянето на материята в отделен подзаконов нормативен акт извън Наредба № 2/2016 г., която сама по себе си е с изключително голям обем. В този смисъл са решение № 3245 от 24.03.2015 г. по адм. д. № 10087/2014 г., II отд. на ВАС и решение № 1412 от 10.02.2016 г. по адм. д. № 11996/2015 г., VIII отд. на ВАС. До измененията на ЗЗО (Д. в. бр. 48/2015 г.) действа Наредба № 38 от 16 ноември 2004 г. за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично. Неоснователни са твърденията на жалбоподателя за наличие на паралелно действащи списъци, което затруднявало приложението им поради липсата на изрична отмяна на Наредба № 38/2004 г. Разпоредбата на § 40, ал. 4 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО (Д. в. бр. 48/2015 г.) урежда съотношението при действието на двата акта - наредбата по досегашния ред (Наредба № 38/2015 г.) има действие до изтичане на срока по § 40, ал. 3 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО. При наличието на приет списък с Решение № РД-НС-04-12/10.02.2016 г. досегашният ред по Наредба № 38/2004 г. не намира приложение. Действието на двата нормативни акта е разяснено и в мотивите за приемане на оспорената наредба - новата уредба замества досегашния ред. Неоснователни са оплакванията за нарушение на чл. 26, ал. 2 и чл. 28 ЗНА, уреждащи императивни правила и гаранции, че нормативния акт ще бъде издаден при зачитане на принципите на обоснованост, стабилност, откритост и съгласуваност. Съгласно писмо № 75-21-194 от 14.09.2014 г. на директор на Дирекция "МД" при МЗ, проектът на наредбата, заедно с доклад към нея изх. № РД-02-143/26.08.2015 г. на д-р Б. П. - заместник министър, както и мотивите към проекта (частично преповтарящи доклада), са публикувани на интернет страницата на МЗ на 14.09.2015 г. в изпълнение на изискването по чл. 26, ал. 2 ЗНА. Провеждането на обществено обсъждане се установява от приложените в преписката доказателства, включително становища на неправителствени и браншови организации: от 25.09.2015 г. на Български фармацевтичен съюз, от 29.09.2015 г. на работна група "лекарствена политика и медицински изделия" в рамките на инициативата "Партньорство за здраве", от 29.09.2015 г. на Асоциация на научно-изследователските фармацевтични производители в България, от 07.10.2015 г. на Национален съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти. Проектът на наредбата, заедно с мотивите към него и докладът, включително допълнителен доклад изх. № 62-00-67/12.10.2015 г. на д-р . П. - заместник министър във връзка с постъпилите предложения от неправителствени организации, е внесен за обсъждане и приемане от органа на заседание на 02.11.2015 г. в изпълнение на изискванията на чл. 28, ал. 1 ЗНА. Подробни пояснения по всеки от въведените критерии се съдържат в доклад изх. № РД-02-143/26.08.2015 г. на д-р Бойко Пенков - заместник министър. Първият критерий по чл. 1, ал. 1, т. 1 от Наредба № 7/2015 г. установява задължителното условие за заболяването да е приложимо домашно лечение, тъй като в отлика от това действащата Наредба № 38/2004 г. включвала заболявания, за които лекарства се отпускат по нея, но се прилагат в болнични условия. Вторият критерий по чл. 1, ал. 1, т. 2 от наредбата е да бъде направена оценка от резултатите от провеждане на домашното лечение, за което следва да са налице поне 4 от посочените 7 ползи от проведеното лечение (по б. "а" до б. "ж"). Съпоставка с мотивите по приемане на чл. 1, т. 2 от наредбата указва на неоснователност на доводите на жалбоподателя за ограничителност на въведените критерии, тъй като се касае само за един критерий (оценка на ползите), но по няколко показатели. Съобразяването на по-голям брой показатели за ползите от лечението (удължаване на продължителността и подобряване на качеството на живота, намаляване на усложненията от заболяването, намаляване на продължителността и честотата на временната неработоспособност, намаляване на риска от настъпване на трайно намалена работоспособност, намаляване на необходимостта от хоспитализиране и допълнителни терапевтични ползи за пациентите) е приемливо при преценка на интересите на обществото от начина на разходване на обществените средства за здравеопазване и интересите на отделния индивид да получи домашно лечение. Видно е, че показателите са достатъчно широко формулирани, така че изискването заболяването да покрие "най-малко четири от тях" не е ограничително, а напротив - лесно постижимо. Тук е мястото да се посочат като неоснователни доводите на жалбоподателя, че дадени заболявания изобщо ще бъдат изключени от лечение, тъй като наредбата касае само критерии за домашно лечение, непокриването на които ще насочи пациента към друг вид лечение. Необосновано жалбоподателят поддържа, че уредените в чл. 1, ал. 2 от наредбата критерии са само ограничителни. Мотивите за приемането на критериите по чл. 1, ал. 2, посочени в доклад изх. № РД-02-143/26.08.2015 г. на д-р Б. П., са указание, че стремежът е бил критериите да обхванат максимално широк кръг показатели: 1. За заболяването да има утвърден ред за диспансерно наблюдение като гаранция за проследяване на ефекта от домашното лечение; 2.Заболяването да спада към някой от класовете болести по МКБ 10, които заемат водещо място в структурата на смъртността с цел да се обхванат социално-значими заболявания, които са сред водещите по причини на смъртност, за хоспитализирана заболеваемост или за първично инвалидизиране (с посочване на конкретни видове болести на л. 71); 3.Допълнителен критерий за заболявания от всички/останалите (извън т. 2) болести по МКБ 10, гарантиращ, че няма риск от отпадане на заболявания; 4.Наличие на протокол за терапевтично поведение, който да включва прилагането на домашно лечение и 5.Критерий за оценка на конкретното заболяване по отношение на неговото протичане и прогноза. Изпълнението на поне три от посочените и широко формулирани пет критерия е самостоятелно условие за включването на заболяването в списъка за реимбурсиране от НЗОК на домашното лечение. Сравнението между двата списъка (по Наредба № 38/2004 г. и по Решение № РД-НС-04-12/10.02.2016 г. на НС на НЗОК) е указание за неоснователността на опасенията на жалбоподателя за наличие на лекарствени продукти, които ще отпаднат от списъка, респ. ще оставят без заплащане домашното лечение на огромен брой пациенти. От списъка по Наредба № 38/2004 г. са отпаднали следните 25 броя заболявания: А 28 Скарлатина, Н 20.0 Остър и подостър иридоциклит, Н 66.0 Остро гнойно възпаление на средното ухо, заболяванията от J 03.0 до J 42 - ангини, вирусни, бактериални и други пневмонии, бронхити (общо 20 заболявания), К 12.0 и К 12.1 - афти и други форми на стоматит. В актуалния списък по Решение № РД-НС-04-12/10.02.2016 г. извън наличните по списъка по Наредба № 38/2004 г. са добавени общо 59 нови заболявания: Е 78.0, F25.0, F25.1, F25.2, F41.0, F41.1, F42.0, F42.1, F42.2, F42.8, F84.0, F84.1, F84.3, F84.4, F84.8, F90.0, F90.1, F90.9, F93.0, F93.2, Н34.8, Н35.3, I26.9, I74.0, I74.2, I74.3, I80.8, К75.4, от N01.1 до N01.8, от N03.0 до N03.8, от N04.0 до N04.8, от N08.2 до N08.5 и Q21.3. Сравнението опровергава твърденията в жалбата за включване на ограничителни критерии, в резултат на което от наличните около 600 заболявания по Наредба № 38/2004 г. в новия списък щели да бъдат включени само около 36 заболявания. Актуалният списък не само включва почти всички заболявания от този по Наредба № 38/2004 г., но и значително е разширен. Още повече и както вече се посочи, касае се не изобщо за провеждане на лечение, а за реимбурсиране на домашното лечение, при липса на което пациентът очевидно ще бъде насочен към друг вид лечение. Съгласно Тълковния речник критерий е признак, въз основа на който се прави преценка на предмети и явления. В случая законовата делегация по чл. 45, ал. 3 ЗЗО предоставя на министъра на здравеопазването компетентност за създаване на нормативна уредба на критерии за определяне на заболявания. От една страна самото понятие за критерий е твърде общо, а от друга страна законовата разпоредба по никакъв начин не е ограничила изпълнителния орган при използване на признаците за определяне на заболяванията. Ето защо оплакванията, че с критерия по чл. 1, ал. 2, т. 4 от наредбата се въвеждат изисквания, които не произтичат от законов текст, и министърът е въвел изисквания към самите заболявания, не намират своята законова опора. Не може да се възприеме възражението, че критерият по чл. 1, ал. 2, т. 5 определя "нелечение за трудно определяем кръг заболявания", защото това е само един от трите признака, на които трябва да отговаря дадено заболяване, за да бъде включено в списъка. В жалбата не се съдържат конкретни оплаквания по отношение на оспорените текстове на чл. 2, т. 2 и чл. 3 от наредбата в частите им, препращащи към чл. 1, ал. 1 и ал. 2 от наредбата, поради което са приложими вече изложените съображения по законосъобразността на чл. 1. Съгласно чл. 4, ал. 2 и чл. 6, ал. 2 АПК всеки един административен акт или действие, независимо дали са издадени при условията на оперативна самостоятелност или обвързана компетентност, следва да бъдат съобразени с целта на закона, респ. несъобразяването с тази цел е самостоятелно отменително основание по чл. 146, т. 5 АПК. Всяко регулаторно ограничение като средство за постигане на определените цели, следва да бъде пропорционално и балансирано като не надхвърля границите на подходящото и необходимото за постигане на преследваните цели, а при наличие на избор между няколко еднакво подходящи мерки (при наличие на оперативна самостоятелност), следва да се избере тази от тях, която създава най-малко ограничения. По аргумент от разпоредбата на чл. 169 АПК актовете, издадени при оперативна самостоятелност, също подлежат на съдебен контрол за законосъобразност, при който съдът проверява, дали органът е разполагал с оперативна самостоятелност, и ако да, дали с избраната от органа възможност се постига целта, за която законът го е оправомощил да издаде акта - чл. 4, ал. 2, ако се постига, дали не е било възможно решение, по-малко обременително за трети лица - чл. 6, ал. 2 и 3, а ако не е имало и такова решение - имало ли е решение, осъществимо с по-малко обществени разходи (средства, усилия и време) - чл. 6, ал. 4 АПК. При наличието на законова делегация за определяне на критерии, в цитирания по-горе смисъл като признак за преценка, следва да се приеме, че органът е разполагал с оперативна самостоятелност по смисъла на чл. 169 АПК. Проверката за съответствието на оспорените разпоредби с целта на закона изисква проверка на горепосочените изисквания, която се извършва въз основа изложените от органа мотиви и съображения за приемане на акта, включително визираните в чл. 28, ал. 2, т. 1, т. 2 и т. 4 ЗНА. Видно от доклад изх. № 62-00-67 от 12.10.2015 г. на зам. министър Бойко Пенков във връзка с обсъждане на предложенията на неправителствените и браншови организации по проекта, решенията във връзка с определяне на отделните критерии и признаци са въпрос и на медицинска целесъобразност, каквато преценка е извършена при изготвянето на проекта. Медицинската целесъобразност е различна от посоченото понятие за юридическа целесъобразност и се свързва с вземането на решения при извършване на конкретни медицински действия. Константната съдебна практика приема, че терминът "медицинска целесъобразност" следва да бъде тълкуван от гледна точка на законовата норма на чл. 46, ал. 3 във вр. с ал. 2 от ЗЗО, която изисква качеството на оказваната медицинска помощ, заплащана от НЗОК, да отговаря на националните медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика, които съдържат изисквания за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ. Мотивите за приемане на наредбата декларират, че съвкупното прилагане на тези показатели дава възможност за обективна оценка на очакваните резултати от провеждане на домашното лечение с оглед целесъобразността от реимбурсиране с обществени средства. Декларирана е цел по обективен достъп на пациентите с определени заболявания до лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни, както и осигуряване на прозрачни условия по включване на заболявания в списъка по чл. 45, ал. 4 ЗЗО. Настоящият състав приема, че тези мотиви изпълняват изискванията на чл. 28, ал. 2 ЗНА и са достатъчни да удостоверят съответствието на подзаконовия нормативен акт с целта на закона по смисъла на чл. 146, т. 5 АПК. Спецификата на акта по чл. 75, ал. 1 АПК от една страна, който има неограничен кръг адресати и многократно действие и от друга - предметът на оспорения подзаконов нормативен акт по определяне на абстрактни признаци, които от своя страна служат като основа за определяне на кръг от заболявания, определят по-голяма абстрактност, а оттук и трудност при преценка наличието на съобразеност с поставената законова цел. Декларираната в разпоредбата на чл. 2 ЗЗО цел по управление и разходване на средствата от задължителни здравни вноски за закупуване от НЗОК на определени по вид, обем, цена и съответно качество здравни дейности предполага в случая с оспорената наредба извършване на дейност, близка по съдържание до уредената в ЗИД на ЗНА (Д. в. бр. 34/2016 г., в сила от 01.11.2016 г.) оценката на въздействието на нормативните актове, при която се изследва съотношението между формулираните цели и очакваните (постигнати) резултати. Изискването за последваща оценка на въздействието на оспорения нормативен акт е приложимо и към оспорения подзаконов нормативен акт на основание § 5 от ПЗР на ЗИД на ЗНА (Д. в. бр. 34/2016 г.), вр. чл. 22 ЗНА. До извършването на такава изрична оценка и въз основа на изложеното в мотивите по приемане на наредбата и в доклад изх. № РД-02-143/26.08.2015 г. на зам. министър Б. П., следва да се приеме, че приетите критерии са в съответствие с целта на закона, без да е налице друго решение, което е по-малко обременително за трети лица или осъществимо с по-малко обществени средства. Приетият с Решение № РД-НС-04-12/10.02.2016 г. на НС на НЗОК актуален списък на заболяванията е доказателство, че оспореният нормативен акт е издаден в съответствие с целта на закона - осигуряване на съответен обем, вид и качество здравни дейности касателно заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща напълно или частично лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели. С оглед на изложеното, липсват основания по чл. 196, вр. чл. 146 АПК за отмяна на оспорените части от Наредбата, поради което жалбата като неоснователна следва да бъде отхвърлена изцяло. При този изход на спора и на основание чл. 143, ал. 4 АПК на ответника следва да се присъди юрисконсултско възнаграждение в размер на 300 лв. съгласно § 1 от ДР, вр. чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредба № 1/2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Предвид на изложеното и на основание чл. 193, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, състав на Първо отделение,