Решение № 10813 от 11.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 1084/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по две касационни жалби на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Пазарджик, чрез старши юрисконсулт Л. Гаджева и на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ - Пазарджик АД, гр. Пазарджик, чрез адв. А. Шопов, против Решение 770/12.12.2023г., постановено по адм. дело 578/2023г. по описа на Административен съд Пазарджик. В жалбата на директора на Районна здравноосигурителна каса Пазарджик се излагат доводи за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, в частта му, с която е отменена т.1.4. от Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание 13/РД-25ПП-18/24.03.2023г. по ИЗ 11005/22г. за сумата от 3412, 93лв. Иска се отмяна на решението в съответната обжалвана част и се претендират разноски. В жалбата на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ - Пазарджик АД, гр. Пазарджик се навеждат твърдения за незаконосъобразност на съдебното решение, в частта му с която частично е отхвърлена жалбата на лечебното заведение по т.1.1, т.1.2 и т. 1.3 от Писмена покана 13/РД-25ПП-18/24.03.2023г. на Директора на РЗОК- Пазарджик за сумата от 10 238, 79лв. Всяка от страните е представила в законоустановения срок становище за неоснователност на касационната жалба на насрещната страна. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационните жалби и за правилност на първоинстанционния съдебен акт. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК и против подлежащ на касационен контрол съдебен акт, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество, на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, жалбите са неоснователни. С решение 770/12.12.2023г., постановено по адм. дело 578/2022 г., Административен съд Пазарджик е отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13/РД-25ПП-18/24.03.2023г., издадена от директора на РЗОК - Пазарджик, с която за нарушение на чл. 30, т.1 и т.2, чл. 292, т. 7, във вр. с чл. 352, ал.1, т. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности /НРД за МД/ 2020г. 2022г., вр. чл. 55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД е поканена да заплати доброволно неправомерно получени от Касата суми, в частта ѝ по т. 1.4 за сума в размер на 3 412,93 лв. и е отхвърлил оспорването на Многопрофилна болница за активно лечение Пазарджик АД срещу Писмената покана в частта ѝ по т. 1.1, т. 1.2 и т. 1.3 за сума в общ размер на 10 238,79 лева, като е присъдил и разноски. Съдът е приел, че административният акт е частично незаконосъобразен, тъй като е постановен в противоречие с материалноправни разпоредби чл. 146, т. 4 от АПК, а в останалата част е правилен. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна в първоинстанционното производство е установено, че между Национална здравна осигурителна каса /НЗОК/ като възложител, и МБАЛ Пазарджик АД, като изпълнител е сключен индивидуален договор 13/РД-29-421 от 27.02.2020г., съгласно който дружеството се е задължило да предоставя медицински услуги на здравноосигурени лица (ЗОЛ) по посочените в договора КП, АПр и КПр в съответствие с изискванията на техните алгоритми на лечение, посочени в приложение 17, на НРД за МД за 2020 - 2022г., включително и по процесната [заличен текст]. Съдът е приел, че в хода на административното производство не са допуснати процесуални нарушения, като е взел предвид, че същото е започнало въз основа на Заповед 13-РД-24-479/29.09.2022г. на директора на РЗОК Пазарджик, с която е наредено на лечебното заведение да бъде извършена проверка относно осъществяване на контрол по изпълнение на договорения пакет болнична помощ за съответствие с общите и специални условия на МРД за МД 2020г. 2022г. по индивидуалния договор. В резултат на проверката е бил съставен Протокол 13-РД-24-479- 2/14.11.2022г., в който били отразени случаите за които органът твърди, че лечебното заведение е получило неоснователно суми, предвид допуснати нарушения в алгоритъма на клиничната пътека при поставяне на окончателната диагноза, по отношение четири здравно осигурени лица, както следват: По ИЗ 10203/2022 на ЗОЛ Д. В. М., по ИЗ 10266/2022 на ЗОЛ А. Ф. Ч., по ИЗ 10707/2022 на ЗОЛ И. Б. А. и по ИЗ 11005/2022 на ЗОЛ С. А. А., всички с основна диагноза: [заличен текст]. При проверка на медицинската документация, контролните органи приели, за всяка от посочените ИЗ, че резултатът от хистологичното изследване не съответства на резултата от микробиологичното изследване на материал, при което са заключили, че не са спазени условията по чл.30, т.1 и т.2, чл.292, т.7, във връзка с чл.352, ал.1. т.З от НРД за МД 2020-2022., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО и изпълнителят на медицинска помощ МБАЛ - Пазарджик" АД е длъжен да възстанови получените по тях суми в общ размер на 13 651,72 лв. Протоколът е бил връчен на лицето - обект на проверката на 14.11.22 г., което е упражнило правото си на възражения по чл. 76а ал. 2 пр. 2 от ЗЗО. Бил е изготвен доклад до директора на РЗОК Пазарджик. Относно възражението на дружеството е било дадено становище за неговата неоснователност и е било формирано заключение, че МБАЛ Пазарджик АД е длъжна да възстанови получената без правно основание сума в посочения размер. В резултат на това е била издадена Писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание 13/РД-25ПП-18/24.03.2023г. от директора на РЗОК Пазарджик, предмет на оспорване пред АС Пазарджик. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, заключението по която не е било оспорено от страните, при което Административен съд Пазарджик е кредитирал същото напълно като обективно, безпристрастно, отговарящо на поставените задачи и изградено въз основа на доказателства по делото. Настоящият съдебен състав на Върховният административен съд намира подадената от директора на РЗОК Пазарджик касационната жалба за неоснователна. Първоинстанционният съд е събрал всички допустими и относими към правния спор доказателства, въз основа на които е изяснил напълно релевантните за спора факти и обстоятелства и при обстоен анализ на същите е достигнал до правилни и обосновани правни изводи. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Ал. 2 на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО сочи, че констатациите на финансовите инспектори се отразяват в протокол за неоснователно получени суми, срещу който проверяваното лице има право да представи писмено възражение. След изтичане на срока за възражение по ал. 2 управителят на НЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание, която се връчва на изпълнителя на медицинска и/или дентална помощ. Основните компоненти на КП са описани в чл. 292 от НРД за МД за 2020-2022 година. Съгласно този текст, клиничните пътеки се състоят от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Съгласно разпоредбата на чл. 292 т.7 от НРД за МД за 2020 - 2022 г., единият от задължителните компоненти на клиничните пътеки е поставянето на окончателна диагноза, а съгласно разпоредбата на чл. 352 ал.1 т.3 от същия нормативен акт, НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за случай по КП в случаите, в които са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Видно от посочения за [заличен текст] алгоритъм II Индикации за хоспитализация и лечение, т.3 Поставяне на окончателна диагноза: окончателната диагноза са поставя след задължителна оперативна интервенция и микробиологично изследване и хистологична верификация при отстранен орган или част от него. В случая, при използване на специални знания и при съобразяване с заключението на изготвената по делото и неоспорена от страните съдебно- медицинска експертиза първоинстанционният съд е достигнал до извод, че по три от случаите, обективното състояние и записаното в оперативния протокол и хистологичния резултат от проведеното хистологично изследване на всеки пациент не подкрепя окончателната диагноза [заличен текст]". Съдът е приел, че за всеки един случай от цитираните три, по отношение на които е потвърдил административния акт, извършената процедура е следвало да бъде отчетена по различна клинична, пътека, което не е сторено от лечебното заведение, предвид което поставената окончателна диагноза не отговаря на изискванията на [заличен текст] и не може да се приеме, че тази КП е била завършена, за да бъде отчетена от жалбоподателя, респективно болничната помощ да бъде заплатена от НЗОК. Този извод на първоинстанционния съд се явява съответен на събрания по делото доказателствен материал и напълно се споделя и от настоящият касационен състав, предвид което правилно съдът е приел за законосъобразна процесната писмена покана в частта й касаеща възстановяване на заплатените от касата суми по ИЗ 10203/22г.; 10266/22г. и 10707/22г. Касационната жалба, подадена от директора на РЗОК Пазарджик също е неоснователна. По отношение на т.1.4 от писмената покана посредством използваните в хода на съдебното производство специални знания и изготвеното от ВЛ заключение на съдебно медицинска експертиза първоинстанционният съд правилно е достигнал до обоснования извод, че поканата за заплатената от НЗОК сума от 3412, 93 лв. по ИЗ 11005/2022г. е издадена незаконосъобразно, предвид че по този случай, обективното състояние на пациентката и хисгологичното изследване подкрепя окончателната диагноза [заличен текст]". Съдът е приел, че са спазени критериите за хоспитализация и дехоспитализация и липсва нарушение на диагностично- лечебния алгоритъм на [заличен текст], поради което правилно дейността на лечебното заведение е била отчетена по тази КП и са налице предпоставките за заплащането й от страна на НЗОК. Налице е анализ на всички факти, обстоятелства и писмени доказателства, от значение за този случаи, като правилно и обосновано първоинстанционният съд е достигнал до краен извод, че процесната писмена покана в тази й част е правилна и законосъобразна, а жалбата срещу нея неоснователна. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички релевантни факти от значение за спорното право, като е достигнал до верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон, и като законосъобразно и обосновано следва да бъде оставено в сила. С оглед на изложеното, съдът намира жалбите за неоснователни, а обжалваното решение за правилно и законосъобразно, поради което същото следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора основателно се явява искането за присъждане на разноски от страна на директора на РЗОК Пазарджик. Размерът на възнаграждението следва да бъде определен, съгласно чл. 78, ал. 8 ГПК, определен по реда на чл. 37 от Закона за правната помощ /ЗПП/. В чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ, приета по делегацията от чл. 37, ал. 1 ЗПП, е предвидено, че по административни дела възнаграждението за една инстанция е от 100 до 240 лв. Предвид тази регламентация и осъществената правна защита, съдът определя дължимото юрисконсултско възнаграждение в размер на 100,00 /сто/ лева. Искането за присъждане на разноски от страна на МБАЛ Пазарджик АД, също се явява основателно. По делото са ангажирани доказателства за реално осъществяване на разходи по обжалването пред касационната инстанция в общ размер на 1500 лв. от които 200 лв. ДТ и 1300 лв. адвокатски хонорар, заплатен по банков път, предвид което претенцията за разноски следва да бъде удовлетворена в доказания й размер. По компенсация следва Национална здравноосигурителна каса да бъде осъдена да заплати на МБАЛ Пазарджик разноски по делото в размер на 1400лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,