Решение № 4975 от 26.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14075/2015 г.

Решение № 4975 от 26.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 14075/2015 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение "Р. А." АД, гр. П. срещу решение № 375 от 09.11.2015 г., постановено по адм. д. № 419/2015 г. по описа на Административен съд - П.. В касационната жалба се правят оплаквания за неправилност на решението поради противоречието му с материалния закон и необоснованост и се иска отмяната му. Ответникът - директорът на РЗОК - П. не изразява становище по касационната жалба. В съдебно заседание страните, редовно призовани, не се представляват. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: С обжалваното решение административният съд е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Р. А." АД против писмена покана № 29-02-1432211001-275/14.08.2015 г. на директора на РЗОК - П. за възстановяване на получени без правно основание суми в размер на 513,60 лв. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че индивидуалният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила, точното приложение на материалноправните разпоредби и с целта на закона. Така постановеното решение е правилно. На основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между националната здравноосигурителна каса и българския лекарски съюз за 2014 г. (НРД 2014 г.), представлявана от директора на РЗОК - П. и МБАЛ "Р. А." АД е сключен договор № 140253/20.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. На основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на РЗОК - П. е издал заповед № РД - 09 - 380 от 23.06.2015 г. за извършване на тематична медицинска проверка на изпълнителя на медицинската помощ МБАЛ "Р. А." АД по изпълнение на индивидуалния договор със задача: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРД за 2014 г. договор № 140253/20.02.2014 г., за спазване изискванията на НРД 2014 г. по условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ на ЗОЛ, хоспитализирани повече от два пъти за един и същи/различни заболявания за периода от 01.01.2014 г. до 31.12.2014 г. включително. За резултатите от назначената проверка е съставен констативен протокол, в който подробно са описани констатираните от проверяващия екип нарушения с обстоятелствено описани истории на заболяването (ИЗ), неразделна част от същия. За констатираният при проверката случай, който не е свързан с нарушение на ЗЗО, на основание чл. 76, ал. 2 от същия закон е издаден Протокол за неоснователно получени суми № 85 от 08.07.2015 г. в размер на 461, 00 лв. За да достигне до заключението, че посочената сума е получена без правно основание, длъжностните лица са направили следните фактически констатации: В периода от 09.05.2014 г. до 14.05.2014 г., при лечение на пациента И. С. А., в лечебното заведение за болнична помощ МБАЛ "Р. А." АД в Неврологично отделение по КП № 7 "Болести на черепно мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + Вертеброгенни дискови и дискартикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми" с ИЗ № 4766, с предварителна и окончателна диагноза "Увреждане на лумбо-сакралните коренчета некласифицирани другаде" с МКБ код G 54.4, и придружаващи заболявания "Захарен диабет-ИЗТ", Диабетна полиневропатия, Хипертонично сърце със застойна сърдечна недостатъчност", "Двустранна коксартроза", не е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на КП № 7, а именно - пациентът е насочен за хоспитализация от изпълнител на извънболнична първична медицинска помощ на 07.05.2014 г. за планов прием и е приет в неврологичното отделение с диагноза "Увреждане на лумбо-сакралните коренчета неквалифицирани другаде" МКБ код G 54.4 на 09.05.2014 г. По време на престоя на пациентката в лечебното заведение не е назначено и извършено образно рентгеново изследване /рентген или КАТ/ за диагностично установяване. При приемане установената стойност на кръвната захар 1.84 ммол, не е извършена спешна консултация с ендокринолог предвид ниската стойност на кръвната захар. С оглед констатираното и на основание чл. 227 от НРД за 2014 г. при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, т. е. налице е хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Срещу протокола за неоснователно получени суми е подадена възражение от изпълнителя на болничната медицинска помощ, но директорът на РЗОК - П. не го е уважил и е издал оспорената пред административния съд писмена покана № 29-02-1432211001-275/14.08.2015 г. за възстановяване на суми, получени без правно основание, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови сума в общ размер на 513,60 лв., представляваща получената от болничното заведение сума от 461,00 лв. сума за КП № 7 и лихва 52, 60 лв. В Протокола за неоснователно получени суми са установени нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 3 във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО; чл. 182, чл. 188, т. 6, б. "б" от НРД за 2014 г. във вр. с Приложение № 16 от НРД за 2014 г. - т. II "Индикации за хоспитализация и лечение", подточка 2 "Диагностично-лечебен алгоритъм" по КП № 7. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО НРД съдържа условията и реда за оказване на помощта по т. 2. В т. 2 на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е предвидено част от съдържанието на националните рамкови договори да бъде и отделните видове медицинска помощ по чл. 45. В процесния случай болничната медицинска помощ, която НЗОК заплаща по силата на чл. 45, ал. 1, т. 3 от ЗЗО е уредена в глава шестнадесета от НРМ за 2014 г., като в раздел са регламентирани условията и редът за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки по приложение № 5 от Наредба № 40 от 2004 г. Съгласно чл. 177, ал. 1 от НРД за 2014 г. за да бъде ЗОЛ хоспитализирано за лечение по дадена КП, лицето следва да е с непрекъснати здравноосигурителни права и да са налице следните обстоятелства: 1. индикациите за хоспитализация, включени в КП; 2. лицето да е със заболяване, предвидено в блок "Кодове на болести за заболявания по МКБ 10" на съответната КП, когато този блок е част от съдържанието на КП. В случая с направление за хоспитализация от 07.05.2014 г. пациентката И. А. е изпратена за прием в МБАЛ "Р. А." АД по КП № 7 с диагноза "Увреждане на лумбо-сакралните коренчета неквалифицирани другаде" с МКБ код G 54.4, който е предвиден в кодовете на болести по МКБ - 10. Съгласно нормата на чл. 182 от НРД за 2014 г. изпълнителят на болничната помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, а нормата на чл. 185 предвижда извършените медико-диагностични изследвания и инструментални процедури да се отразяват в съответните журнали по хронология с имена и диагноза/и. Клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. В чл. 188, ал. 1 от НРД за 2014 г. е посочено, че КП съдържат основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, като в т. 2 е отбелязано, че КП се състои от кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни процедури - за всяка терапевтична КП; процедурите в тези КП - по вид, обем, сложност, съответстват на процедурите - по вид, обем, сложност, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности - в подписаните или приети от научните дружества за тях консенсусни протоколи за лечение. Следователно при изпълнението на КП, в които са включени процедури от кодове на болести по заболявания по МКБ 10, те следва задължително да бъдат извършени, съгласно утвърдените медицински стандарти в Приложение № 16 според вида на КП. В т. 4 от чл. 188, ал. 1 от НРД за 2014 г. се приема, че КП се счита за завършена при извършване на посочения в нея определен брой диагностични и/или терапевтични процедури. В настоящия случай е констатирано нарушение на диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 7, тъй като според чл. 188, ал. 1, т. 6, б. "б" от НРД за 2014 г. той трябва да е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. В Приложение № 16 от НРД за 2014 г. са посочени утвърдените медицински стандарти за изпълнение на КП. П. И. А. с ИЗ 4766 е насочена за лечение по КП № 7 "Болести на черепно мозъчните нерви, на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми + Вертеброгенни дискови и дискартикулерни некоренчеви и коренчеви болкови синдроми" с диагноза "Увреждане на лумбо-сакралните коренчета некласифицирани другаде" с код МКБ-10-G 54.4. В КП № 7 са отразени кодовете на основните процедури по МКБ 9, като под код 88.38 е отбелязано поясно - лумбосакрално рентгеново изследване. Изискването за завършеност на КП № 7 е прилагане и отчитане на две основни диагностични процедури, от които едната задължително е ЕКГ, което в процесния случай е налице и една основна терапевтична процедура, посочена в блок Кодове на основни процедури по МКБ - 9. За всички КП, в чийто алгоритъм са включени образни изследвания (рентгенографии, КТ/МРТ и др. медико-диагностичните изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Видно от приложеното към делото ИЗ 4766 в случая посоченото рентгеново изследване не е прикрепено, а и няма данни, такова да е извършено. Касаторът нито в първоинстанционната жалба излага твърдения за осъществяване на процедурата, включена в алгоритъма на КП № 7, нито в касационната жалба прави възражение за нейното изпълнение. Предвид изложеното и с оглед императивната разпоредба на чл. 188, ал. 1, т. 6, б. "б" от НРД за 2014 г. за задължително изпълнение на алгоритъма на КП, съобразно утвърдените медицински стандарти, регламентирани в случая в Приложение № 16, то правилно административният орган е приел, че КП № 7 по отношение на пациента с ИЗ 4766 не е била изпълнена, поради неспазване на диагностично - лечебния алгоритъм. Съгласно чл. 227 от НРД за 2014 г. при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалваният административен акт е законосъобразен. За да се обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми. Правилно са приети за доказани фактическите и правните основания за издаване на акта. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите. С оглед горното атакуваното съдебно решение е постановено в съответствие със събраните доказателства и установените от тях правнорелевантни факти и при правилно прилагане на материалния закон, поради което не са налице касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК за неговата отмяна. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,