Решение № 15632 от 16.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 10509/2020 г.

Решение № 15632 от 16.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 10509/2020 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ "Д-р Атанас Дафовски" АД, със седалище и адрес на управление в гр. Кърджали, бул. "Беломорски" № 53, представлявано от изпълнителния директор д-р Т. Черкезов, чрез адв. Н. Маргаритов, и по жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/- Кърджали, с адрес: гр. Кърджали, бул. "Тракия" № 19, чрез директора д-р С. Ангелова, подадени против Решение № 153 от 28.07.2020 г. по адм. д. № 60/2020 г. на Административен съд- Кърджали, с което е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-21-349/09.12.2019 г. на директора на РЗОК- Кърджали в частта й по т. 8 и т. 31, с които на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД е наложена санкция "финансова неустойка" в общ размер на 400 лева и е отхвърлена жалбата на болничното заведение срещу същата заповед, в частта й по т. 5 и т. 6, с които е наложена санкция "финансова неустойка в общ размер на 400 лева. С решението е осъдена РЗОК- Кърджали да заплати на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД деловодни разноски в размер на 400 лева. В касационната жалба на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД се поддържат доводи за неправилност и незаконосъобразност на решението в частта, касаеща т. 5 и т. 6 от процесната заповед, поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Според оспорващия, Заповед № РД-20-341/02.08.2019 г. на директора на РЗОК- Кърджали, въз основа на която е извършена проверката на лечебното заведение не съдържа основен реквизит, а именно: не е посочен определен период от време, който да бъде обект на проверка, така, както изисква чл. 4, ал. 1, т. 2, б. "а" от Инструкция № РД-16-31 от 23.06.2016 г., издадена от управителя на НЗОК, а е посочен само период за извършване на фактическото разглеждане на събраната документация. Моли решението да бъде отменено в обжалваната част, респективно да бъде отменена и заповедта за налагане на санкции в оспорената част. Претендира сторените по делото пред двете инстанции съдебно-деловодни разноски. Оспорва касационната жалба на директора на РЗОК- Кърджали в писмен отговор. В своята касационна жалба, директорът на РЗОК- Кърджали поддържа тезата за неправилност на решението в частта, касаеща т. 8 и т. 31 от процесната заповед, поради нарушение на материалния закон и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Излага доводи в подкрепа на твърдението, че съдът не е анализирал правилно заключението на вещото лице, приетата по делото медицинска документация, както и заложения диагностично- лечебен алгоритъм /ДЛА/ на КП № 127 по Приложение № 17 към НРД за медицинските дейности за 2018 г. Моли решението да бъде отменено в обжалваната част и потвърдена, като законосъобразна, отменената заповед за налагане на санкции относно т. 8 и т. 31. Претендират се сторените по делото деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение за процесуално представителство пред касационната инстанция. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата на "МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД и частична основателност на жалбата на директора на РЗОК- Кърджали. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страни с правен интерес. Разгледана по същество, жалбата на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД се явява неоснователна, а жалбата на директора на РЗОК- Кърджали е основателна при следните съображения: Административен съд- Кърджали е отменил Заповед за налагане на санкции № РД-21-349/09.12.2019 г. на директора на РЗОК- Кърджали в частта й по т. 8 и т. 31, с които, на основание чл. 76, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3, т. 5 и т. 6б от ЗЗО, чл. 418, ал. 1, чл. 400, ал. 3 и чл. 402, ал. 3 от НРЗ МД 2018 г., на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД е наложена санкция "финансова неустойка" в общ размер на 400 лева и е отхвърлил жалбата на болничното заведение срещу същата заповед, в частта й по т. 5 и т. 6, с които е наложена санкция "финансова неустойка" в общ размер на 400 лева. Първоинстанционният съд е приел, че Заповед за налагане на санкции № РД-21-349/09.12.2019 г. на директора на РЗОК – Кърджали е издадена от компетентен орган, но в частта за установени нарушения, описани в т. т. 8 и 31, е постановена в противоречие с материалноправните норми, поради което същата е незаконосъобразна в тези части. Нарушението по т. 8 от оспорената заповед e на условията и реда за оказване на медицинска помощ при отчетен случай по КП № 127 "Консервативно лечение на съдова недостатъчност" с диагноза [диагноза] на здравноосигурено лице В. Чакърова с пролежани леглодни от 03.07.2019 г. до 08.07.2019 г. В хирургичното отделение на болницата, на 08.07.2019 г., не е изпълнен ДЛА на тази клинична пътека, защото не са изпълнени условията за завършеност на клиничната пътека, а именно: задължителната консултация със съдов хирург не е осъществена до края на болничния престой. Фактът, че е проведена консултация със съдов хирург два дни преди постъпване в болницата, който е снел анамнеза, извършил е ехо доплер и е предписал лекарствена терапия, съдът е счел за достатъчен в осъществяване на изискването за завършеност на ДЛА по КП № 127, като лечението на ЗОЛ е в съответствие с разпоредбата на чл. 277 и чл. 286, т. 6, б. "б" от НРД МД 2018 година. Изводът на административния съд е неправилен. От заключението на вещото лице е установено, че пациентката е с оточност на лява подбедрица и силно редуциран кръвоток. При приемането, видно от проведеното изследване, състоянието на пациентката е променено с тенденция към влошаване. Смисълът на ДЛА е в това да се извърши консултация със съдов хирург в рамките на хоспитализацията до края на болничния престой, за да може да бъде осъществено адекватно лечение, предвид променящата се изключително динамично ситуация със заболяването. В този смисъл, извършената два дни преди приема консултация не може да бъде актуална, каквито са и данните по делото. Следва да се подчертае същественият факт, че тази клинична пътека е договорена с МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД по изключение само за определени МКБ кодове точно защото лечебното заведение не разполага със съдова клиника/ отделение или съдов хирург и поради това следва задължително да се осъществява консултация със съдов хирург до края на болничния престой на всеки пациент, за който НЗОК заплаща, независимо дали и колко консултации са извършвани на пациента преди тази хоспитализация и то за основното му заболяване, което е предмет на хоспитализацията. Ето защо и нарушението е правилно установено и квалифицирано от административния орган и за него е наложена съответната финансова неустойка в минимален размер. Нарушението по т. 31 е на чл. 288, ал. 2 и чл. 289, т. 12, вр. с чл. 366 от НРД МД 2018 г. и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО - нарушени са установените изисквания за работа с медицински документи. При отчетения случай на КП № 28 "Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение" с ИЗ № 9621 на ЗОЛ С. Хаджиев с пролежани леглодни от 09.07.2019 г. до 14.07.2019 г. е установено, че на 09.07.2019 г. е извършено нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация в "Кардиологично отделение" на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД, като е изготвен катетеризацион протокол за инвазивна/ интервенционална процедура с невярно съдържание. Във въпросния протокол за извършената процедура на С. Хаджиев, с вписана продължителност от 16: 10 ч. до 16: 55 часа, е отразено, че тя е извършена от д-р Е. Ставрева и протоколът е подписан от нея. Видно обаче от изисканите записи от видеокамери за м. юли 2019 г. на входовете и изходите на ангиографската зала, проверяващият екип е констатирал, че няма никакви данни за присъствието на д-р Ставрева, а процедурата е извършена от д-р К. Местан, който влиза в ангиографската зала в 16: 11 ч. и излиза в 16: 47 минути на 09.07.2019 г. За установяване на спорния факт – дали д-р Ставрева е извършила процедурата по КП № 28, съдът е събрал гласни доказателства и като свидетели са разпитани служителите на РЗОК – Кърджали, извършили проверка на жалбоподателя, лекарите със специалност "Хирургия" и специализация "Инвазивна хирургия", както и С. Хаджиев. Съдът е дал вяра на показанията на лекарите, които са посочили, че има предзала, като залата и предзалата са разделени с оловно стъкло, откъдето се наблюдава и там стои помощният персонал, лекар и медицинска сестра, има и гардероби за преобличане. Именно оттам съществува възможност за директно влизане в ангиографската зала. Административният съд е приел, че само въз основа на записите не може да се докаже по безспорен начин, че е извършено описаното нарушение, тъй като има и друг достъп до ангиографската зала, освен през коридора, поради което е отменил заповедта в тази част, по отношение на това нарушение. Решението и в тази част е неправилно. Същото е постановено при превратно тълкуване и прилагане на материалния закон. Съдът е дал превес на едната група показания, на лекарите, без да отчете обстоятелството, че те са в служебни отношения с болничното заведение и в този смисъл са заинтересовани от изхода на спора. Прави впечатление при тяхното изслушване/ особено на д-р Местан и д-р Ставрева/, че те не помнят конкретния случай, въпреки предявяването на кетегоризационния протокол в съдебно заседание, говорят по принцип, като д-р Местан заявява: "Не съм гледал записа/от видеокамерите/ и не съм запознат със случая, но операторът е вътре в залата, наложило му се е да извика някой за помощ". Същевременно д-р Ставрева, която е с дългогодишен опит/ тя е на [възраст], а д-р Местан на [възраст]/, пояснява, че обикновено "ползва съвети на колеги", когато има случаи с инфаркти. Няма данни в конкретния случай да е налице спешна ситуация или инфаркт на пациента, за да се наложи такава помощ. След изглеждане на записа от диска, който продължава до от 16: 00 ч. до 17: 07 ч., се вижда ясно, че: в залата няма оператор преди влизането на д-р Местан, пациентът не е в безсъзнание, както посочва той в показанията си, адекватен е, включително подпомага медицинската сестра в ангиографската зала при подготовката му за процедурата и единственият лекар, който влиза и излиза от помещението до манипулационната е д-р Местан, като в 17: 05 ч. и двете помещения се изгасят и всички напускат. Тъй като на приложения към делото диск има и още един часови пояс, макар и сутринта на 09.07.2019 г., там отново се вижда абсолютно същата ситуация –единственият, който влиза и излиза от помещението до манипулационната зала от коридора, а не напр. от предзала, която не се вижда, е д-р Местан. Явно той е бил операторът за деня. В тежест на жалбоподателя е било задължението да обори констатациите на административния орган, като стори това в условията на главно и пълно доказване на правнорелевантните факти. Това той не е сторил и неговите твърдения са останали недоказани и голословни, което не е отчетено от първоинстанционния съд. Всъщност съдът не е обсъдил доказателствата поотделно и в тяхната съвкупност, не се е аргументирал защо кредитира едните гласни доказателства, а не дава вяра на другите, като е приел, че по- скоро не може да се даде вяра на служителите на РЗОК и на записите от видеокамерите, защото се е "установило", че до ангиографската зала има и друг достъп. Вероятността и съмнението на съда в дадено обстоятелство не могат да обосноват правни мотиви за това нарушението да бъде прието за неизвършено. Съдебният акт не е надлежно мотивиран, като фактическите и правни изводи не съответстват на установените по делото обстоятелства, а те са, че д-р Ставрева не е извършила процедурата по КП № 28 и не тя е трябвало да подписва протокола, тъй като с това са нарушени установените изисквания за работа с медицински документи. В конкретния случай административният орган е процедирал законосъобразно, налагайки санкция "финансова санкция" за извършеното от болничното заведение нарушение, обективирано в т. 31 от процесната заповед. По отношение жалбата на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД относно т. 5 и т. 6 от Заповед за налагане на санкции № РД-21-349/09.12.2019 г., настоящият състав намира същата за неоснователна. Със Заповед № РД-20-341/02.08.2019 г. на директора на РЗОК - Кърджали, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО, чл. 93-95, чл. 380 и чл. 381 от НРД МД 2018 г., Договор № РД- НС-01-1-2/27.12.2018 г. за изменение и допълнение на НРД МД 2018 г. между НЗОК и БЛС, е разпоредено извършване на пълна проверка на болничното заведение за времето от 02.08.2019 г. до 30.09.2019 г. Касаторовото възражение, че в заповедта, с която е разпоредено извършването на проверка, не е посочен определен период от време, който да бъде обект на проверка, не представлява съществено процесуално нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като разпоредената проверка е "пълна" и касае целия период на действие на договора, като проверяващите са избрали времеви отрязък в този период. Освен това, нито в чл. 73 от ЗЗО, нито в чл. 4 и чл. 11 от Инструкция № РД-16-31/23.06.2016 г., издадена от управителя на НЗОК, са въвеждани задължителни изисквания в заповедта за извършване на проверка да се посочва определен период от време, който да бъде обект на проверката. Изводът на административния съд за законосъобразност на заповедта в частта й по т. 5 и т. 6 е основан на доказателствата и на обсъдените заедно с тях неоспорени съдебно-медицински експертизи от вещи лица със специалност "Кардиология" и "Гинекология". Същите установяват, че по отношение на две здравноосигурени лица не е спазен ДЛА по КП № 29, не е започнато и извършено лечение на установена анемия при болничното лечение на пациента, въпреки че е установено, че стойностите на Hg-80 и Fe-5 са под референтните стойности, а по КП № 165 не е имало индикации за хоспитализация. Юридическите факти са изложени вярно и сочат еднозначно, че са допуснати описаните в заповедта нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ. Предвид изложеното, тезата, която развива лечебното заведение за неправилност на първоинстанционното решение и незаконосъобразност на потвърдената по същество с него оспорена част от заповедта за налагане на санкция, не може да бъде споделена. Отхвърляйки подадената до него жалба в тази част, поради неоснователност, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. В отменителната част решението на Административен съд- Кърджали следва да бъде отменено, съобразно изложените по- горе съображения, и жалбата на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД отхвърлена. С оглед изхода на спора и предявената претенция за разноски, на РЗОК – Кърджали следва да бъдат заплатени съдебно- деловодни разноски. Юрисконсултското възнаграждение на процесуалния представител на касационния жалбоподател се определя в размер на 100 лева за касационната инстанция, съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК, като се взема предвид и внесената държавна такса в размер на 200 лева. МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД- Кърджали следва да бъде осъдена да заплати разноски общо в размер на 300 лева /триста лева/. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,