Решение № 15043 от 4.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 10579/2020 г.

Решение № 15043 от 4.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 10579/2020 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, представляван от юрисконсулт Е. Йорданова, срещу Решение № 767/30.06.2020 г., постановено по адм. дело № 304/2020 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което по жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД ("УМБАЛ - Бургас" АД), ЕИК 102274111, със седалище и адрес на управление в гр. Бургас, бул. "Стефан Стамболов" № 73, представлявана от управителя Б. Миразчийски, е отменена Заповед за налагане на санкции №РД-25-21 от 10.01.2020 г. на Директора на РЗОК - Бургас, издадена на основание чл. 74, ал. 5 ЗЗО и чл. 408, ал. 1 Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г. (НРД МД 2018 г.), в частта по т. 1, т. 2 и т. 3, с която, на "УМБАЛ - Бургас" АД, на основание чл. 400, ал. 3 НРД МД 2018 г., за нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 7 ЗЗО; чл. 30, т. 5, вр. чл. 343 НРД МД 2018 г., са наложени три санкции "финансова неустойка", всяка в размер на 200. 00 (двеста) лева. Наведеното в жалбата възражение относно неправилно приложение на нормите на чл. 377, ал. 1, т. 1 от НРД за МД 2018 г. е относимо към касационното основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се потвърди обжалваната заповед като законосъобразна и правилна. Претендира се присъждане на съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - "Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас" АД оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира изводите на първоинстанционния съд за съответстващи на приложимите материалноправни норми. Счита, че не са налице касационни отменителни основания, поради което първоинстанционният съдебен акт следва да бъде оставен в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея, както и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед №РД-25-21 от 10.01.2020 г. на Директора на РЗОК – Бургас, в частите й по т. 1, т. 2 и т. 3, с които на "УМБАЛ - Бургас" АД, гр. Бургас – изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 020607/17.05.2018 г., на основание чл. 400, ал. 3 НРД МД 2018 г., за нарушения по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 ЗЗО; чл. 30, т. 5, вр. чл. 343 НРД МД 2018 г., са наложени санкции "финансова неустойка", всяка от които в размер на 200. 00 (двеста) лева. С постановеното решение Административен съд – Бургас е отменил оспорената заповед в частите по точки 1, 2 и 3, след като е приел за недоказани извършените нарушения, състоящи се в неправомерно изискани и заплатени от трима пациенти суми в полза на лечебното заведение за проведеното им изследване (ендоскопска процедура) с наименование "Диагностичен УРС флексибелен без консуматив". Съдът е посочил, че при тримата пациенти, хоспитализирани в "УМБАЛ - Бургас" АД по КП № 145, е извършена процедура уретерореноскопия /URS/, представляваща ендоскопски метод, позволяващ директно наблюдение на цялото протежение на уретера и легенчето на бъбрека, посредством използването на специален медицински консуматив (медицинско изделие) наречен "уретерореноскоп", който представлява уред, снабден с оптична система за наблюдение и източник на светлина. Установил е, че ретерореноскопите могат да бъдат твърди /ригидни/ и гъвкави /флексибилни/, използвани за извършването на процедурата в процесните случаи. В оспорения съдебен акт е прието, че без този вид скъпоструващ консуматив – уретерореноскоп- е невъзможно да се извърши точна диагностика и съответно да се предприеме необходимото лечение на тримата пациенти. На следващо място съдът е заключил, че правомерно лечебното заведение е искало от пациентите заплащането му по ценоразписа на болницата, тъй като в т. 2, раздел І "Условия за сключване на договор и изпълнение на клинична пътека № 145", са посочени скъпоструващи медицински изделия за осъществяване лечението по цитираната КП № 145, които НЗОК не заплаща, сред които са лазерни, електромагнитни и други сонди. Според АС – Бургас, споменатият консуматив - флексибилен уретероскоп, използван при лечението на тримата пациенти, представлява безспорно вид лазерна сонда, която не се заплаща от НЗОК, поради което е приел, че здравното заведение не е извършило твърдените от административния орган нарушения. Така постановеното решение е необосновано и неправилно. Съдът неоснователно и в противоречие със събраните по делото доказателства е приел, че от страна на лечебното заведение не са извършени констатираните нарушения на материалния закон, тъй като от пациентите е изискано заплащане на скъпоструващ медицински консуматив, а не цената на извършена медицинска процедура по утвърден ценоразпис на болницата. Видно от съдържащите се в преписка документи, административното производство е започнало със Заповед № РД-25-1643 от 04.11.2019 г., на Директора на РЗОК-Бургас за извършване на тематична медицинска проверка на "УМБАЛ - Бургас"АД, със срок - до 30.11.2019 г., като са определени следните задачи: контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с изискванията на НРД МД 2018 г., както и контрол на документацията и присъствието на пациентите по време на хоспитализацията им в лечебното заведение - в съответствие с изискванията на НРД МД 2018 г., ЗЗО и клаузите на сключения индивидуален договор. За констатациите от извършената проверка е съставен Протокол № 1297 от 13.11.2019 г., в който, по клинична пътека /КП/ № 145 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" от 01. 05. -31.07.2019 г., е установено, че за лекуван по тази КП пациент с история на заболяването /И3/ № 14103, е извършена ендоскопска процедура "Диагностичен УРС, флексибилен без консуматив", като пациентът е заплатил 1000. 00 /хиляда/ лева, съгласно фактура № 0000108016 от 12.06.2019 г.; за пациент, с ИЗ № 13952, на когото е извършена същата процедура, е заплатил 1500. 00 /хиляда и петстотин/ лева, съгласно фактура № 0000107957 от 11.06.2019 г. и за пациент, с ИЗ № 152916, на когото е извършена посочената процедура, е заплатил за нея 1000. 00 /хиляда/ лева, съобразно фактура № 0000108350 от 26.06.2019 г. Протоколът не е обжалван по предвидения административен ред. Първоинстанционният съд е посочил, че между страните няма спор, че клинична пътека № 145 с наименование "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища", във връзка, с която са констатираните нарушения, е включена в договора на лечебното заведение с РЗОК-Бургас и е заплатена от последната за същите тези трима пациенти. Неправилен е изводът на съда относно това, че спорът по делото е дали хоспитализираните лица по тази клинична пътека е следвало да заплатят допълнително за извършване на ендоскопската процедура "Диагностичен УРС, флексибилен без консуматив". Спорът се свежда до това дали заплатените от тримата пациенти – различни по размер суми (за двама от пациентите по 1000 лв. и за един – 1500 лв.) са платени за един и същ консуматив за еднократна употреба (уретерореноскоп) или сумите са заплатени за процедурата - проведеното им изследване (ендоскопска процедура) по ценоразписа на болницата. Както правилно е посочено в касационната жалба, необосновано в оспореното решение е прието, че издадените и приети като доказателство по делото три броя гореспоменати фактури отразяват извършено от пациентите заплащане на консуматива "уретерореноскоп" за извършване на процедурата по КП № 145, заплатена от РЗОК-Бургас. При извършената служебна справка на интернет-страницата на "УМБАЛ –Бургас" АД - http: //www. mbalburgas. com/bg/index/static/72/ - се открива публикуван файл с наименование "Ценоразпис на платените услуги". Същият съдържа утвърдени наименования на услуги и консумативи със съответни кодове от информационната система на лечебното заведение и цените на всички, предоставяни от лечебното заведение, медицински и други услуги. Под номер 443 от споменатия ценоразпис е налице раздел, озаглавен "Диагностични процедури". Под номер 459 от същия този раздел с описани наименования на процедури, е посочена такава - "Диагностична уретерореноскопия, едностранна семиригидна, без консуматив", цена – 1000 лв., а като код на от инф. система на болницата е посочен "03.6.75". Същият този код е посочен и във формулярите (на лист 31 и лист 83 по делото) за заплащане на услуга по ценоразписа на болницата, като основание за издаване на две от процесните фактури (№ 108016 и № 108350), по които пациентите с истории на заболяванията (ИЗ № 14103 и ИЗ № 5291) са заплатили суми от по 1000 лв. Под номер 460 от гореспоменатия "Ценоразпис на платените услуги" в раздела с описани наименования на процедури, е посочено наименование на услуга "Диагностична уретерореноскопия, двустранна семиригидна, без консуматив", цена – 1500 лв., а като код от инф. система на болницата е посочен "03.6.76". Същото наименование/описание на процедурата е посочено и като основание за издаване на третата процесна фактура с № 107957 (лист 55 по делото) за заплащане на услуга по ценоразписа на болницата, по която пациентът с история на заболяването /И3/№ 15291 е заплатил сумата от по 1500 лв. Необосновани са изложените от ответника по касация доводи в писмения му отговор на касационната жалба, че безспорно сумите (2 х1000 лв. и 1 х1500 лв.) са заплатени не за извършена процедура, а за необходимото за изпълнението й едно и също скъпоструващо изделие – уретерореноскоп. Ако това в действително е било така, то за всеки един от тримата пациенти е следвало болницата да изиска плащане на сума в един и същи размер /само за цената на изделието за еднократна употреба/, а не, както е в случая различни цени, съответно 1000 лв. и 1500 лв., защото видно от описанието на процедурата разликата в цената е зависимост от това дали се касае за едностранна или двустранна семиригидна диагностична уретерореноскопия. Следователно, обосновано е оплакването на касатора, че първоинстанционният съд не е взел предвид, че лечебното заведение не е санкционирано заради използването на скъпоструващо медицинско изделие, а за това, че по отношение на трима от лекуваните пациенти е извършена процедура, която се заплаща (и е заплатена на болницата) от НЗОК и за нея не следва да се изисква и друго (допълнително) заплащане и от лекуваното здравноосигурено лице. Този извод се потвърждава и от факта, че публикуваният и обсъден по-горе утвърден ценоразпис на всички, предоставяни от "УМБАЛ-Бургас" АД медицински и други услуги, съдържа под номер 461 и отделен раздел с наименование "Консумативи", а в същия, под номер 470 е посочен "Флексибилен уретерореноскоп PUSEN - консуматив", с код от информационната система на болницата 03.6.85 и цена – 1 680 лв. Този факт противоречи на посоченото в писмения отговор на ответника по касация, че отразеното основание във фактурите "диагностичен УРС едностранно флексибелен без консуматив" всъщност не касае процедура, а представлява въведена от болницата номенклатура, съвпадаща с тази на дейността по клиничната пътека и платената сума е за само за изделието уретерореноскоп. Споменатият в ценоразписа под номер 470 "Флексибилен уретерореноскоп PUSEN - консуматив", е описан в базата данни за медицински изделия, публикувана на сайта на Изпълнителна агенция по лекарствата - https: //meddev. bda. bg/bg/md_details/52566 като е посочено, че категорията на медицинското изделие е за еднократна употреба, а анатомичната група – пикочо-полова система. Следователно обосновани са оплакванията на касатора, а и видно от документите и първичните счетоводни документи, налични по медицинското досие на тримата пациенти, лекувани по КП № 145, същите не са заплатили за услуга - скъпоструващ консуматив за проведенето им от лечебното заведение лечение (процедура), тъй като ако това беше така, то фактурите е следвало да бъдат издадени за една и съща сума и основание (напр. 1680 лв. за "Флексибилен уретерореноскоп PUSEN - консуматив", с код от информационната система на болницата 03.6.85). За пълнота на изложението следва да се посочи, че видно от приложената по преписката от пациента Декларация за писмено информимрано съгласие на основание чл. 84, ал. 2 от Закона за здравето, в т. 4 от декларацията на пациента (гърба на лист 68 по делото) има посочени на отделен ред услуги, които пациентът се задължава да заплати, като на отделен ред са посочените скъпоструващите консумативи и на последен, отделен ред "други" е изписано на ръка "УРС двустраненфлекс без консуматив" 1500 лв., което наименование съответства на процедурата по ценоразписа на болницата, а не на консуматива за извършването й - уретерореноскоп. Налага се изводът, че Заповед № РД-25-21 от 10.01.2020 г., в оспорената й част е издадена в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и като я е отменил, Административен съд - Бургас е постановил неправилно решение, което подлежи на отмяна. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. Предвид изхода на делото следва да бъде уважено искането за присъждане на разноски в полза на РЗОК - Бургас, с общ размер 300 (триста) лв., от които 200 (двеста) лв. държавна такса и юрисконсултско възнаграждение в размер на 100 лв. за настоящата касационна инстанция. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,