Решение № 2817 от 8.03.2017 г. на ВАС по адм. д. № 3052/2016 г.

Решение № 2817 от 8.03.2017 г. на ВАС по адм. д. № 3052/2016 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационни жалби, подадени от "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна" - В." АД със седалище и адрес на управление гр. В. и от Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. В., против решение № 66 от 18.01.2016 г. по адм. дело № 3431 по описа за 2015 г. на Административен съд - В.

В касационната жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна" - В." АД са изложени доводи за необоснованост и неправилно прилагане на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която жалбата е отхвърлена като неоснователна.

В касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. В., са изложени доводи за неправилно прилагане на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2 към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. във вр. с чл. 76а от ЗЗО, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която издадената от касатора писмена покана изх. № 2902-1024 от 27.10.2015 г. е отменена за сумата от 384.00 лв. по КП № 202, ИЗ № 12593/08/2015.

Ответникът по втората касационна жалба "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна" - В." АД я е оспорил в писмен отговор.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационните оспорвания.

И двете касационни жалби са процесуално допустими като подадени в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежни страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК.

След като разгледа касационните жалби по същество, Върховният административен съд ги намери за неоснователни по следните съображения:

1. По касационната жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна" - В.", гр. В.:

С първоинстанционното съдебно решение в обжалваната му част е отхвърлена жалбата на "Многопрофилна болница за активно лечение "Св. Анна" - В." против писмена покана изх. № 2902-1024 от 27.10.2015 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. В., на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в частта, с която изпълнителят на болнична медицинска помощ е задължен да възстанови неоснователно получена сума в размер на 450.00 лв. за извършена дейност по КП № 91 Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст, ИЗ № 13738/08/2015.

За да постанови решението си в горната част, Варненският административен съд обосновано е приел, че пациентът е бил дехоспитализиран неправилно и това е обусловило необходимостта от повторната му хоспитализация в МБАЛ "С. М." в рамките на 30-дневния срок по чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО. Въз основа на преценката на този неоспорен факт съдът е обосновал правилния извод на издаване на писмената покана при наличие на обосноваващите я материалноправни предпоставки по чл. 76а от ЗЗО в частта за установеното задължение в размер на 450 лв.

Неоснователни са касационните доводи за неправилно прилагане на чл. 76а и чл. 76б от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Оспорената писмена покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО (редакция - ДВ, бр. 48 от 2015 г.), което се прилага в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД. При тълкуването на чл. 76а във връзка със следващата разпоредба на чл. 76б от ЗЗО следва да се приеме, че разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО се прилага при липса на административно нарушение, за което се издава наказателно постановление съгласно чл. 105а - чл. 105г (сега отм.) от глава пета "Административнонаказателни разпоредби" на ЗЗО.

В разглеждания случай е установено, че извършеното нарушение по ЗЗО и НРД е свързано с неизпълнение на задълженията по сключения между страните индивидуален договор за оказване на болнична помощ № 030816 от 25.02.2015 г. Критериите за дехоспитализация са предвидени като основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение (чл. 189, ал. 1, т. 6 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРДМД 2015 г.). В Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. за КП 91 Бронхопневмония и бронхиолит при лица над 18-годишна възраст са установени следните медицински критерии за дехоспитализация: стабилизиране на клиничната картина; стабилизиране и/или подобряване на лабораторните показатели - ПКК + ДБ, обратно развитие на рентгеновите изменения; възможност за продължаване на перорална антибактериална терапия в амбулаторни условия; препоръчително е минимум шест дни активно наблюдение и лечение в болница, с минимум 3 дни парентерално антибактериално лечение.

В хода на извършената проверка е установено, че пациентът е бил дехоспитализиран без стабилизирана клинична картина, както и без подобряване на патологично променените лабораторни показатели. Тези фактически констатации не са опровергани чрез насрещно доказване. На основание чл. 228 от НРД МД 2015 г. при отчетена и заплатена КП, когато критериите за дехоспитализация не са изпълнени, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. От съществено значение е обстоятелството, че неправилната дехоспитализация в нарушение на договорните задължения е довела до повторна хоспитализация в 30-дневен срок по същата КП в друго болнично заведение. Това обстоятелство е послужило като предпоставка за прилагане на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване. Законосъобразен е изводът, че при неправилно извършена дехоспитализация от "МБАЛ "Св. Анна - В." АД на заплащане подлежат само медицинските дейности, извършени при повторната хоспитализация на пациента в "МБАЛ Св. Марина" ЕАД - В. Оспореният акт е материално законосъобразен и като е отхвърлил жалбата в тази част, Административен съд - В. е постановил правилно решение.

1. По касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - В.:

С постановеното решение в тази обжалвана част Административен съд - В. е отменил писмена покана изх. № 2902-1024/27.10.2015 г., след като е приел, че преди издаването й не са били изяснени съществени факти, имащи пряко отношение към обосноваността и резултатността на всяка от хоспитализациите в двете болници. Този извод произтича от обстоятелството, че при извършените проверки в "МБАЛ С. А. - В." АД и в МБАЛ "С. М." ЕАД не са били установени нарушения при дехоспитализацията на пациента от първата болница и след това - при хоспитализацията му във втората болница.

Решението е постановено при правилно прилагане на материалноправната разпоредба на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване.

Неправилно е предложеното от касатора тълкуване, съгласно което на заплащане подлежи само втората хоспитализация, тъй като по житейско предположение по време на първата хоспитализация състоянието на пациента не е било "достатъчно стабилизирано". Подобно становище влиза в пряко противоречие с останалите разпоредби, регулиращи заплащането на оказаната болнична медицинска помощ и възстановяването на получени суми.

Съгласно точния текст на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване (обн., ДВ, бр. 21 от 20.03.2015 г.), когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

При липса на данни, че в Приложение № 16 към НРД МД 2015 г. за КП № 202 Консервативно поведение при леки и среднотежки черепно-мозъчни травми е предвидено друго, контролният орган е следвало да изясни коя от двете болници е получила сумата за проведено лечение без правно основание в хипотезата на чл. 76а от ЗЗО. Цитираната подзаконова разпоредба не уточнява кой от случаите по съответната КП подлежи на заплащане, поради което е следвало да бъдат изследвани предпоставките по чл. 228 от НРД МД 2015 г., при наличието на които директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми: отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация.

По делото не е установено в кой от двата случая - дехоспитализацията или новата хоспитализация преди изтичане на срок от 30 дни, са били допуснати нарушения на нормативните правила за клинично поведение по съответната КП. При извършената проверка в "МБАЛ Св. Анна - В." АД не са установени нарушения при провеждането на лечението на пациента по КП № 202 Консервативно поведение при леки и среднотежки черепно-мозъчни травми, ИЗ № 12593. В рамките на 30-дневния срок от дехоспитализацията се е наложила нова хоспитализация на пациента по същата КП в "МБАЛ Св. Марина" ЕАД, но в хода на извършената проверка в същото лечебно заведение не са били изяснени причините, наложили повторна хоспитализация за същата черепно-мозъчна травма. При липса на констатации, че "МБАЛ Св. Анна - В." АД е провела лечението в нарушение на правилата за клинично поведение и допуснатите от нея нарушения са наложили повторна хоспитализация по същата КП преди изтичане на срок от 30 дни, не е налице основанието по чл. 76а от ЗЗО във вр. с чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 57 от 16.03.2015 г. за ангажиране отговорността на изпълнителя на болнична помощ за възстановяване на неоснователно получени суми. Обжалваното съдебно решение, с което жалбата е уважена и писмената покана е отменена за сумата 384.00 лв., е правилно и следва да бъде оставено в сила.

По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,