Решение № 2972 от 4.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15701/2013 г.

Решение № 2972 от 4.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 15701/2013 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Видин, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Цветомира Димитрова, срещу решение № 76 от 16.10.2013 г. по адм. дело № 59/2013 г. на Административен съд - гр. Видин.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е частично основателна, но по съображения.

I. От данните по делото е видно, че:

1. Със заповед № РД-09-34 от 04.02.2013 г. касационният жалбоподател е разпоредил да бъде извършена тематична финансова проверка на лечебно заведение за първична извънболнична дентална помощ "АПДП-ИП д-р Иван Костов", гр. Видин, по изпълнение на индивидуалните договори № РД-29-05-0072 от 01.02.2011 г., № РД-29-05-0072 от 07.02.2012 г. и № РД-29-05-0072 от 01.02.2013 г.

2. Резултатите от финансовата проверка са отразени в констативен протокол от 04.02.2013 г. Те са за неправомерно изготвени от д-р Иван Костов амбулаторни листове:

а) за неизвършени реално прегледи и дентални дейности, или

б) за дейности, които надвишават договорения пакет, платим от НЗОК

които амбулаторни листове са били отчетени и за тях д-р Иван Костов е получил плащания, които не му се дължат.

3. Въз основа на констативния протокол е изготвен и протокол за неоснователно получени суми № 19 от 04.02.2013 г., а с покана № 56 от 14.02.2013 г. касационният жалбоподател е започнал производство за възстановяване на неоснователно получените според посочените протоколи общо 215,84 лв.

II. С посоченото по-горе решение Видинският административен съд е отменил тази покана като незаконосъобразен акт. За да постанови този резултат съдът е приел, че:

1. при издаването й не са били спазени процесуалните правила по:

а) чл. 26, ал. 1 АПК, който изисква за започването на административното производство да бъдат уведомени всички известни заинтересовани граждани и организации без заявителя - административното производство е започнало преди да бъде издадена заповедта за тематична проверка на лечебното заведение, а именно още с получаването на декларацията с дата 01.11.2012 г. от бабата на такава фиктивна пациентка (Мария Радева), както и уведомителни писма от различни дати и копия на здравноосигурителни книжки;

б) чл. 35 АПК, защото са налице несъответствия и противоречия между представените писмени доказателства по делото и разпитаните свидетели в с. з., а това означава, че не са били изяснени всички факти и обстоятелства от значение за случая;

в) чл. 59, ал. 2, т. 4 АПК, защото не са посочени фактически и правни основания за издаването на оспорената писмена покана, а в констативния протокол от една страна е посочено, че денталната дейност не е извършена и веднага след това - че е извършена, но става въпрос за надвишени обеми;

2. според практиката на административните съдилища изплатени от бюджета на НЗОК суми за медицинска дейност са получени без правно основание по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), когато е налице погрешно, недостатъчно или излишно лечение или изобщо не е проведено такова, а в конкретния случай при всички описани противоречия между доказателствата и неизясняването на основните въпроси дали е извършена въпросната дентална дейност или не, с които обстоятелства и административният орган не е наясно, няма как да се прецени дали са налице предпоставките за приложението на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО;

3. на трето място е налице противоречие между твърденията на разпитаните по делото свидетели и представените от самите тях книжки за констатация и съответно копията, приложени по делото, които съответстват на оригиналите - от една страна самите пациенти твърдят, че не са били лекувани от д-р Костов, но в книжката на един от тях има отбелязване на същия д-р Костов, с негови подпис и печат, за извършени от него дентални дейности, макар и пациента да твърди, че не го е посещавал, както и в амбулаторния лист на друг пациент е посочен номера на действителната негова ЗОК;

4. от друга страна самият административен орган първоначално се опитва да докаже, че д-р Костов не е извършил дейности на въпросните осем пациенти, след като част от тях твърдят в с. з., че не са го виждали, а от трета страна се твърди, че тези дейности всъщност са извършени, но само не е следвало да бъдат заплатени от здравната каса, поради надвишени обеми на изпълнителя на дентална дейност, т. е. налице е противоречие в мотивите на самия административен орган, който ангажира доказателства във връзка с твърдения, които в крайна сметка не се правят - ангажирани са доказателства за неизвършване на дентална дейност от страна на д-р Костов, но впоследствие се твърди, че такава дейност е извършена, но неправилно е била заплатена от бюджета на здравната каса;

5. на четвърто място е налице вероятност едно и също здравноосигурено лице да има повече от една здравноосигурителна книжка, поради което съдът не би могъл да се произнесе относно достоверността на свидетелските показания с оглед противоречивите показания на свидетелите и констатациите от собствените им книжки, които също не са оборени в хода на съдебното производство;

III. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, не споделя изразеното от Видинския административен съд становище поради следните съображения:

1. Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) се издава по правилата на чл. 76а, ал. 1 - 3 ЗЗО, които са специален закон и изключват правилата на общия процесуален закон - АПК. Освен това по силата на чл. 20, ал. 1 и ал. 2 от Националния рамков договор за денталните дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския зъболекарски съюз за 2011 г. контролът по изпълнение на договорите за оказване на дентална помощ се извършва в съответствие с раздел Х от ЗЗО при условия и по ред, определени с инструкция, издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 ЗЗО.

2. Няма никакво противоречие между представените с административната преписка писмени доказателства и в частност амбулаторните листове с невярно съдържание, писмените декларации на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ), чиито имена са вписани в тези амбулаторни листове и показанията на тази част от тях, които са били разпитани като свидетели в съдебното производство. С едно изключение - ЗЗОЛ Красимир Андреев Андреев.

В писмената покана са посочени имената на 8 ЗЗОЛ, за които д-р Иван Бойков Костов е изготвил амбулаторни листове с невярно съдържание или за дентална дейност, която надвишава пакета, платим от НЗОК:

а) Мария Бойкова Радева от гр. Враца, род. 1994 г. - не е разпитана като свидетел по делото, защото не е намерена на постоянния адрес по гражданска регистрация, но в развилото се в РЗОК производство за проучване на получена информация за отчетени дентални дейности с неверни амбулаторни листове е получена писмена декларация от бабата на Мария, че тя не е посещавала друг стоматолог, освен д-р Светослав Узунов (на л. 68 от делото на ВдАС). По делото се намира и ксероксно фотокопие на здравноосигурителната книжка (ЗОК) на Мария, от което се вижда, че тази ЗОК е с № 03690761 и в нея няма вписани дентални дейности, извършени от д-р Иван Костов. В отчетения от д-р Иван Костов амбулаторен лист е посочена ЗОК № 00208365.

б) Румен Цветанов Николов също е подал декларация, наименована уведомително писмо, че дентални услуги е получавал само от д-р Зоя Рускова (на л. 59 от делото на ВдАС), но в амбулаторния лист, изготвен и отчетен от д-р Иван Костов (на л. 69 от делото на ВдАС), макар да са вписани верните ЕГН и номер на ЗОК на това ЗЗОЛ, в ЗОК, не е вписана отчетената с амбулаторния лист дентална дейност "зъбен статус" (обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус - според договора за първична извънболнична дентална помощ). Освен това при съпоставянето на този амбулаторен лист с амбулаторен лист, изготвен от д-р Зоя Рускова (на л. 70 от делото на ВдАС), се вижда, че отчетът на д-р Костов е след този на д-р Рускова - тя е извършила снемане на зъбен статус на това ЗЗОЛ на 13.05.2011 г., вписано в ЗОК, а д-р Иван Костов е снел зъбен статус на същото ЗЗОЛ на 27.07.2011 г., според отчетения от него амбулаторен лист. Ако д-р Иван Костов бе изпълнил правилото, уговорено с чл. 11, ал. 2 от сключения между него и НЗОК договор № РД-29-05-0072 от 01.02.2011 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ през 2011 г., според което ЗЗОЛ получават договорената дентална помощ само след доказване на здравноосигурителните си права и представяне на здравноосигурителна книжка на избрания лекар по дентална медицина, щеше да установи, че ЗЗОЛ Румен Цветанов Николов вече няма право на безплатен обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус. По отношение на това ЗЗОЛ не може да съществува предположение за притежавана от него друга ЗОК, защото в отчетения от д-р Костов амбулаторен лист е вписан номерът на притежаваната от лицето единствена ЗОК и в нея няма вписана дентална дейност, извършена от д-р Костов. Поради това в писмената покана като основание за възстановяване на сумата 6.44 лв. е посочена повторността на услугата, която я прави платима от лицето, а не от НЗОК.

в) Красимир Андреев Андреев също е подал уведомително писмо (на л. 55 от делото на ВдАС), че е получил дентални услуги само от д-р Мариана Георгиева. В преписката се намира ксероксно фотокопие на неговата ЗОК, от което се вижда, че номерът на ЗОК, вписан в отчетения от д-р Иван Костов амбулаторен лист не е на тази ЗОК и че в ЗОК на Красимир Андреев са вписани дентални дейности, извършени единствено от д-р Мариана Георгиева.

В проведеното на 21.05.2013 г. съдебно заседание, обаче, процесуалният представител по пълномощно на д-р Иван Костов е представил ксероксно фотокопие на ЗОК на същото ЗЗОЛ, която има номерът, вписан в отчетения от д-р Костов амбулаторен лист за оказана дентална помощ на това ЗЗОЛ. Това копие на ЗОК не е оспорено от процесуалния представител на директора на РЗОК и е прието от съда като надлежно доказателствено средство. То е основание амбулаторният лист да бъде приет за редовен, а удостоверената с него дентална дейност - подлежаща на заплащане от НЗОК.

г) Иван Найденов Илиев е подписал уведомително писмо (на л. 50 от делото на ВдАС), че му е била оказана дентална медицинска помощ от д-р Николай Савов, а разпитан в проведеното на 21.05.2013 г. съдебно заседание като свидетел е заявил: "През 2011 г. не съм посещавал д-р Костов, не го и познавам. Имам само една здравноосигурителна книжка и друга не съм имал. Не съм губил или давал книжката на други лица." (л. 155 от делото на ВдАС). В същото заседание съдът е направил констатация от ЗОК на свидетеля, която констатация установява, че в книжката няма вписани дентални дейности, извършени от д-р Иван Костов. В отчетения от д-р Костов амбулаторен лист трите имена и ЕГН на свидетеля са верни, но вписаният номер на ЗОК не съответства на действителния номер на притежаваната от Иван Найденов Илиев ЗОК.

д) В същото съдебно заседание е разпитана като свидетел и Боянка Георгиева Маринова, която също е заявила, че през 2011 г. не е посещавала кабинета на д-р Костов и дори не го познава. Притежава само една ЗОК, която не е губила. Съдът е отразил констатация, която показва, че в здравната книжка няма вписани дентални дейности, извършени от д-р Иван Костов. Това, което и в този случай прави впечатление, е, че в отчетения от д-р Костов амбулаторен лист трите имена и ЕГН на това ЗЗОЛ са верни, но не е верен номерът на ЗОК (л. 47 от делото на ВдАС).

е) Абсолютно същите данни са получени и при Донка Иванова Илиева (също разпитана като свидетел по делото).

ж) Бориска Георгиева Милошевска е отказала да се яви като свидетел по делото, изтъквайки като причина своята напреднала възраст и влошено здравословно състояние (заявлението с приложено към него ксероксно фотокопие на експертно решение на ТЕЛК се намира на л. 132 и 133 от делото на ВдАС). Чрез своя син Красимир Евгениев Милошевски е предоставила ЗОК, от която е съдът е направил цялостно ксероксно фотокопие (на л. 139 - 144 от делото на ВдАС). От съдържанието на тази ЗОК се вижда, че в нея няма вписани дентални дейности, извършени от д-р Иван Костов. Иначе и нейните три имена и ЕГН, вписани от д-р Костов в отчетения от него амбулаторен лист, са верни. Не е верен обаче номерът на ЗОК, вписан в този амбулаторен лист. Това потвърждава писменото сведение от Бориска Георгиева Милошевска (уведомително писмо на л. 33 от делото на ВдАС), че през 2011 г. е посещавала единствено кабинета на д-р Юлия Младенова.

з) Тодорка Велкова Антова с уведомително писмо (на л. 26 от делото на ВдАС) е заявила, че през 2011 г. е ползвала услугите на д-р Павлина Радкова, но не е заявила дали е ползвала услугите и на д-р Иван Костов. Не е била разпитана като свидетел по делото, а в отчетения от д-р Костов амбулаторен лист за "зъбен статус" (обстоен профилактичен преглед със снемане на зъбен статус - код 101) са вписани верните три имена, ЕГН и номер на ЗОК на тази пациентка (л. 31 от делото на ВдАС). Поради това и с оглед на обстоятелството, че в ЗОК на това лице не е вписана отчетената от д-р Костов дентална дейност и че според отразеното в датата на отчетения от д-р Костов амбулаторен лист (23.06.2011 г.) този преглед със снемане на зъбен статус е направен след направения на 04.05.2011 г., отчетен и вписан от д-р Павлина Радкова в ЗОК на Тодорка Велкова Антова идентичен преглед със снемане на зъбен статус, финансовите контрольори и директорът на РЗОК са приели, че плащането е неоснователно, защото втория обстоен преглед със снемане на зъбен статус не се заплаща от НЗОК и ако д-р Иван Костов бе вписал извършения от него преглед в ЗОК на Тодорка Велкова Антова би констатирал това обстоятелство.

3. Въз основа на изложените в т. 2 факти и обстоятелства, настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че отразените в оспорената от д-р Иван Бойков Костов писмена покана изводи за получени суми без основание са доказани по отношение на 7 от посочените в нея 8 ЗЗОЛ и че този извод не е доказан по отношение на ЗЗОЛ Красимир Андреев Андреев, тъй като е било установено, че в отчетения от него амбулаторен лист д-р Иван Костов е вписал верните три имена, ЕГН и номер на притежаваната втора ЗОК от този пациент, т. е. от формална страна амбулаторният лист е редовен и доказва осъществени дентални дейности, поради което направеното плащане в размер на 51,96 лв. за тези дейности не е било без основание.

4. Видинският административен съд е допуснал особено съществено нарушение на съдопроизводственото правило по чл. 193, ал. 1 ГПК, приложимо и в съдебния административен процес по силата на чл. 144 АПК, според което правило заинтересованата страна може да оспори истинността на документ най-късно с отговора на съдопроизводственото действие, с което той е представен, а когато документът е представен в съдебно заседание, оспорването може да бъде направено най-късно до края на заседанието.

От данните по делото е видно, че:

а) жалбата срещу писмена покана № 56 от 14.02.2013 г. е била изготвена и подадена направо в съда от адвокат Надя Антонова, процесуален представител по пълномощно на д-р Иван Бойков Костов, поради което с разпореждане от 06.03.2013 г. съдията - докладчик е изискал административната преписка;

б) с писмо изх. № 11-00-26 от 20.03.2013 г., получено във Видинския административен съд на 21.03.2013 г. с вх. № 584 от същата дата, директорът на РЗОК е внесъл в съда преписката и, описвайки приложенията към писмото си, изрично е посочил, че едно от тях е "констативен протокол от 04.02.2013 г. с приложенията към него, описани в същия", а те са заверени ксероксни фотокопия на:

• 19 бр. амбулаторни листове,

• 8 бр. уведомителни писма от поименно изброените в писмената покана ЗЗОЛ (които писма имат същността на писмени сведения на неучастващи в производството лица по смисъла на чл. 44 АПК) и

• 13 листа, представляващи страници от здравноосигурителни книжки (ЗОК);

в) с разпореждане от 21.03.2013 г. съдията - докладчик изрично е посочил, че "административният орган е представил административната преписка (и) при това положение (...) жалбата следва да бъде внесена за разглеждане в открито съдебно заседание", което насрочва за 09.04.2013 г.;

г) с призовката, адресирана до жалбоподателя и получена лично от управителя д-р Иван Костов (л. 113 от делото на ВдАС), е изпратен и препис от това разпореждане; следователно жалбоподателят е бил надлежно уведомен, че административната преписка е вече приложена към делото;

д) в проведеното на 09.04.2013 г. първо по ред съдебно заседание за лечебното заведение - жалбоподател се е явил процесуален представител по пълномощно адвокат Надя Антонова; в това заседание съдът не е приел писмените доказателства, съдържащи се в административната преписка, като е дал възможност на жалбоподателя да се запознае с тях в 14-дневен срок, въпреки правилото на чл. 193, ал. 1 ГПК във връзка с чл. 144 АПК;

е) следващото по ред съдебно заседание е било проведено на 21.05.2013 г. - т. е. значително след 14-дневния срок, определен за запознаване на жалбоподателя с административната преписка - и въпреки това съдът отново е дал възможност на жалбоподателя да се запознае с писмените доказателства и да вземе становище най-късно в следващото съдебно заседание;

ж) следващото съдебно заседание е било проведено на 04.06.2013 г. и най-сетне в него процесуалният представител по пълномощно на жалбоподателя е оспорил приложенията към констативния протокол от 04.02.2013 г., а съдът с определение е открил производство по оспорването на тези писмени доказателства.

Това определение обаче е постановено при съществено нарушение на правилото по чл. 193, ал. 1 ГПК във връзка с чл. 144 АПК. С него е било допуснато едно станало вече недопустимо поради преклудиране процесуално действие - оспорване на истинността на своевременно представени от другата страна писмени доказателства.

5. Съществуват данни, че д-р Иван Бойков Костов и друг път е изготвял и отчитал амбулаторни листове с невярно съдържание. Неговият процесуален представител по пълномощно е представил в проведеното на 21.05.2013 г. съдебно заседание препис от решение № 32 от 26.04.2013 г. по адм. дело № 39/2013 г., с което Видинският административен съд е отменил друга писмена покана - изх. № 38 от 29.01.2013 г. - за получени без основание от д-р Иван Костов 97,48 лв. по други три амбулаторни листа. Но служебната проверка в деловодството на ВАС показва, че това решение на Видинския административен съд е било отменено с решение № 13846 от 23.10.2013 г. по адм. д. № 9675/2013 г. на ВАС-VI отд. и въпросът е решен по същество, като оспорването по жалбата на "АПДП - ИП - д-р Иван Костов" ЕООД срещу писмена покана № 38 от 29.01.2013 г. на директора на РЗОК е било отхвърлено.

Също такива данни се съдържат и в решение № 50 от 20.04.2012 г. по адм. д. № 317/2011 г. на Видинския административен съд и решение № 587 от 16.10.2013 г. по н. а. х. д. № 984/2013 г. на Районен съд - гр. Видин с жалбоподател и по двете дела лечебното заведение "Дентален център Омега Дента груп", в което д-р Иван Костов е работил.

Следва да бъде посочено и обезпокоителното обстоятелство, че д-р Иван Костов е получил защитена по закон лична информация - три имена и ЕГН, а в някои от процесните случаи и действителен номер на ЗОК. Очевидна е необходимостта директорът на РЗОК да предприеме мерки за защита на личната информация на ЗЗОЛ.

Слабост в проведеното производство в РЗОК е липсата на проверка номерата на ЗОК, които не съответстват на действителното притежаваните от посочените по-горе ЗЗОЛ, номера на чии ЗОК са всъщност, валидни ли са или са анулирани и т. н.

6. Обратно на приетото от Видинския административен съд, имуществената отговорност по чл. 76а ЗЗО има приоритет пред тази по НРД 2011 г. за дентални дейности. Вярно е, че отчитането на амбулаторен лист с невярно съдържание съдържа белезите на административно нарушение (а защо не и на престъпление), но според чл. 34, ал. 1, абзац втори от Закона за административните нарушения и наказания не се образува административнонаказателно производство, ако е изтекла една година от извършването на нарушението. В процесните случаи очевидно този едногодишен срок е бил изтекъл преди РЗОК Видин да получи информация за нарушенията. Затова за нея остава единствено възможността да се търси платеното без основание по процесните амбулаторни листове с невярно съдържание. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че и в този случай следва да бъде възприето изразеното вече с решение № 15129 от 18.11.2013 г. по адм. д. № 12117/2013 г. на ВАС-VI отд. становище за приложимост на чл. 76а ЗЗО, защото законодателят не е ограничил възможността да се иска обратно недължимо платеното само във времевите рамки на съответния договор за медицинска помощ.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е основателна за 7 от всичките описани в писмената покана 8 амбулаторни листове, по които е направено недължимо плащане. В тази му част решението на Видинския административен следва да бъде отменено и вместо него на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено друго, с което оспорването на писмената покана в корелативната й част бъде отхвърлено като неоснователно. В останалата му част - за ЗЗОЛ Красимир Андреев - решението на Видинския административен съд е правилно по резултат и следва да бъде оставено в сила.

При този изход на делото разноските в двете съдебни инстанции следва да бъдат оставени по компенсация в тежест на всяка от страните така, както са направени от тях.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,