Решение № 10771 от 26.10.2021 г. на ВАС по адм. д. № 8154/2021 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез юрк. Р. Ханджийска, срещу решение 938 от 28.05.2021 г. на Административен съд Благоевград по адм. дело 438/2020 г. С него, по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Югозападна болница ООД, гр. Сандански, е отменена Писмена покана РД-25ПП-63/26.03.2020 г., издадена от управителя на НЗОК, за възстановяване на сума в размер на 17 896.68 (седемнадесет хиляди осемстотин деветдесет и шест лв. и шестдесет и осем ст.) лева. Поддържа доводи за неправилност на решението, вследствие необоснованост и нарушение на материалния закон отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Претендират се разноски. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Югозападна болница ООД, гр. Сандански, чрез адв. В. Глинджурска оспорва жалбата като неоснователна. Претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на МБАЛ Югозападна болница ООД, гр. Сандански срещу Писмена покана РД-25ПП-63/26.03.2020 г., издадена от управителя на НЗОК на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), съгласно която следва да се възстанови сума в размер на 17 896.68 лева. Основанието за издаване на поканата е нарушаване на алгоритъма по КП26 и КП28 по четири хоспитализации за това, че по време на болничния престой не е осъществена консултация от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, които да вземат решение за последващо лечение. Възраженията са за нарушение на административнопроизводствените правила и противоречие с материалния закон. Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за основателна. Установено е от доказателствата по делото, че между МБАЛ Югозападна болница ООД и НЗОК има сключен договор 010618/30.05.2018 г., по силата на който лечебното заведение се задължава да оказва медицинска помощ (МП) по клинични пътеки (КП) на здравноосигурени лица (ЗОЛ) от приложение 9 към чл. 1 от Наредба 3/2018 год. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в съответно приложение 17а Клинични пътеки на Националния рамков договор (НРД) за медицинските дейности за 2018 г. Със Заповед РД 25-21-21/30.01.2020 г., издадена на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, управителят на НЗОК е наредил извършването на проверка на МБАЛ Югозападна болница ООД, относно изпълнението на договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. В резултат на проверката управителят на НЗОК е издал оспорената писмена покана, с която се иска възстановяване на заплатената сума в общ размер на 17 896.68 лева като неоснователно получена за оказаната болнична помощ по четири броя хоспитализации по КП 26 и КП 28, поради нарушения на чл. 286, т. 6,б. б, във връзка с чл. 277 и чл. 282, ал. 1 от НРД 2018 за МД, във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, довели до неспазване в пълен обем изискванията на алгоритъма на КП 26 и на КП 28. Съдът е анализирал доказателствата съобразно наведените твърдения за неправилност на административния акт и е приел, че оспорения административен акт е валиден, издаден от компетентен орган, в предписаната от закона писмена форма, но са допуснати съществено нарушение на административнопроизводствени правила, противоречие с материалноправни разпоредби и целта на закона. Решението е правилно. Изводите на съда от фактическа и правна страна са верни и адекватни на установените с доказателствата факти. Обоснован е изводът за неприложимостта на разпоредбите на чл. 76а от ЗЗО, посочени като правно основание за издаване на процесната покана. Описаните в нея нарушения на ЗЗО и НРД е следвало да бъдат подведени под нормата на чл. 76б от ЗЗО, които са относими за нарушения на ЗЗО и НРД. В чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО изрично е посочено, че се прилага за възстановяване на суми получени без правно основание за извършване на нарушения, които не са свързани с по ЗЗО или на НРД. Освен това издаването на писмената покана за случай като настоящия се предпоставя от влизане в сила на наказателно постановление и/или на заповед за налагане на санкция чл. 76б, ал. 2 от ЗЗО, което не е налице. От заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) се установява, че при оказването на болнична помощ на ЗОЛ по КП 26, както и това по КП 28, посочени в оспорената покана, са спазени всички изисквания, които и за двете КП са едни и същи. Вещото лице сочи, че в диагностично-лечебен алгоритъм на глава II от КП 26 и КП 28 не се съдържа изискването за консултация от сърдечен тим. От това следва, че не е налице материално-правната предпоставка пораждаща задължението за административния орган да разпореди възстановяване на неоснователно платените суми. Неоснователни са наведените в касационната жалба възражения относно приетата от съда СМЕ. Заключението е поддържано от вещото лице в съдебното заседание, проведено на 05.05.2021 г. Процесуалният представител на касатора изрично е посочил, че няма да иска допускането на повторна експертиза, а вместо това е предоставила на съда разпечатки от процесните КП на НЗОК. По този начин фактите, които счита за относими към предмета на спора и са в кръга на експертната преценка на медицински специалист в определена област, ако по мнението на жалбоподателя са останали неизяснени, то това е станало по негова причина, като не е проявил процесуална активност за установяването им. Съдът не може да прецени заключението на експерта от професионална гледна точка дали е правилно или не, тъй като не разполага със специални знания, което е и основанието да се назначи вещо лице. Съгласно разпоредбата на чл. 195 от ГПК, приложим на основание чл. 144 от АПК вещо лице се назначава по искане на страната или служебно, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката изкуството, занаятите и други. Според чл. 200, ал. 3 от ГПК при оспорване на заключението съдът може да назначи друго или повече вещи лица, което обаче е отказано от жалбоподателя. Обстоятелството дали е спазен диагностично-лечебния алгоритъм и технологията на лечението в случая е от кръга на специалните знания. След като жалбоподателят не е оспорил конкретно в какво се изразява противоречието на заключението на вещото лице с доказателствата по делото съдът е извел обосновани изводи и в съответствие с материалния закон. Предвид забраната по чл. 220 от АПК Върховният административен съд преценява прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение и не може да обсъжда доказателствата самостоятелно, извън констативно съобразителната част на експертизата. При проверката на решението се споделят мотивите на административния съд на основание чл. 221, ал. 2 пр. последно АПК от фактическа и правна страна. Предвид изложеното решението като правилно следва да бъде оставено в сила. При този изход на делото претенцията на ответника за присъждане на разноски е основателна. НЗОК следва да бъде осъдена да заплати адвокатско възнаграждение в размер на 1067 лева. Воден от горното Върховен административен съд, шесто отделение