Решение № 3962 от 29.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 13677/2020 г.

Решение № 3962 от 29.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 13677/2020 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса, гр. Бургас, срещу решение № 1297 от 09.10.2020 г., постановено по адм. д. № 1219 по описа за 2020 г. на Административен съд – Бургас, с което е отменена заповед за налагане на санкции № РД-25-489/19.05.2020 г. на Директора на РЗОК Бургас. Изложените съображения за необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Дева Мария" ЕООД, гр. Бургас, е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена срещу подлежащ на касационен контрол съдебен акт в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е частично основателна. Обжалваното съдебно решение е неправилно в частта, с която заповед за налагане на санкции № РД-25-489 от 19.05.2020 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас на основание чл. 76, ал. 4 от ЗЗО, е отменена за наложените на основание чл. 403, ал. 3 от НРД МД 2018 г. пет санкции по т. 1. 1. – 1. 5. - "финансови неустойки", всяка в размер на 200 лв. (общо 1000 лв.), на "УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД – изпълнител по договор с НЗОК № 021709 от 17.05.2018 г. за оказване на болнична медицинска помощ (БМП) по амбулаторни процедури. Констатирани са допуснати нарушения на чл. 325, ал. 2 от НРД МД 2018 г. през м. декември 2019 г. при предписване на лекарствен продукт Calgevax. След преглед на приложения № 8б и № 8в от чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г., към които препраща чл. 325, ал. 2 от НРД за МД 2018 г., Административен съд - Бургас неправилно е приел, че няма установено изрично въведено в тях изискване за записване на мерните единици на дозите лекарствени продукти. Изискване относно видовете мерни единици няма. От фактическа страна е установено, че по 5 истории на заболяване по амбулаторна процедура № 6 Системно лекарствено лечение при злокачествени солидни тумори и хематологични заболявания, по които здравноосигурените лица са лекувани с лекарствен продукт Calgevax LHLH86 (прах на суспензия във вид на ампули), клиничната онкологична комисия по химиотерапия е назначила индивидуалната доза на пациента в ампули. На основание чл. 30, т. 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018 г., отм. от 01.01.2020 г.) изпълнителите на медицинска помощ се задължават да предписват лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели по вид и количества, съобразени с обективното състояние на пациента и изискванията на НРД и други действащи нормативни актове. С чл. 325, ал. 1 от НРД МД 2018 г. е предвидено лекарствените продукти по чл. 322 да се предписват от комисиите по чл. 30г, ал. 3, 4 и 5 от Наредба № 4 от 2009 г. Съгласно ал. 2 в протоколите на комисиите по ал. 1 задължително се вписват всички реквизити от приложения № 8б и 8в от чл. 30г, ал. 3 от Наредба № 4 от 2009 г. Както от образците на протоколите, представляващи Приложение № 8в към чл. 30г, ал. 4 и 5 от Наредба № 4 от 4.03.2009 г. за условията и реда за предписване и отпускане на лекарствени продукти, така и от издадените от изпълнителя на БМП протоколи, приложени по делото, е видно, че е предвидено индивидуалните дози, дозите за цикъл и общите дози, да се предписват в мерни единици "mg/mcg/IU/MIU/MU". В нарушение на изискването за мерни единици "mg/mcg/IU/MIU/MU" дозите в съответните графи са отразени в "amp". Въпреки това приложените при леченията количества са отчетени в mg, като не е ясна съпоставимостта на лекарствените дози в ампули и милиграми. Недоказано е твърдението на ответника по касация в писмения му отговор, че не е било възможно разминаване в предписаното и приложеното количество лекарствен продукт за всеки пациент. Поради това не може да бъде възприето за правилно заключението на първоинстанционния административен съд, че дори да е налице някаква неточност, то тя е несъществена и не е довела в конкретния случай до ощетяване бюджета на НЗОК или до други имуществени вреди. В разглеждания случай не се търси възстановяване на получени без правно основание суми, а се прилага санкция за нарушение на договорените условия за оказване в полза на ЗОЛ на медицинска помощ, заплащана от бюджета на НЗОК, при предписване и отпускане или отчитане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ. Установено е нарушение на изискванията за предписване и отпускане или отчитане на лекарствени продукти, прилагани в болничната помощ, което обосновава хипотезата на чл. 403, ал. 3 от НРД МД 2018 г. за прилагане на санкция "финансова неустойка", която за всеки отделен случай е определена в минималния размер от 200 лв. Оспорената заповед в тази част е материално законосъобразна и не подлежи на отмяна. Обжалваното съдебно решение в тази част следва да бъде отменено, като вместо него бъде постановено друго по същество, с което жалбата бъде отхвърлена. Обжалваното съдебно решение е правилно в частта, с която заповед № РД-25-489 от 19.05.2020 г. на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас е отменена относно санкцията по т. 2 - "финансова неустойка" в размер от 200 лв., наложена на "УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД - изпълнител на БМП по клинични пътеки съгласно договор с НЗОК № 020903/17.05.2018 г., на основание чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. за нарушения на чл. 277, чл. 286, т. 7 и 8 от НРД МД 2018 г., състоящи се в неспазване на критериите за дехоспитализация по КП № 193 Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 M0-1. Не са били взети проби, поради което не е било извършено определяне на естрогенните и прогестероновите рецептори и HER-2 свръхекспресия. След като е посочил, че в раздел II, т. 4 от КП № 193 като критерий за дехоспитализация е предвидено "при взети задължително Er R, Pr R и HER", Административен съд – Бургас е приел, че при конкретната ситуация е било обективно невъзможно ново изследване на тези биомаркери. Позовал се е на заключението на назначената съдебно-медицинска експертиза, съгласно което всички изследвания са били извършени при направената по-рано първа операция, като материал е бил взет от първичния тумор. При втората т. нар. радикална операция, при която са отстранени 12 бр. лимфни възли, подложени на хистологично изследване, е обективно невъзможно ново изследване на същите биомаркери. Между страните няма спор, че хоспитализацията е била извършена законосъобразно в съответствие с индикациите за КП № 193 от Приложение № 17 към НРД МД 2018 г. Изясняването на спорния въпрос от медицинско естество е извършено с помощта на вещо лице – специалист по хирургия и онкология. Даденото заключение за извършване на задължителните изследвания при предишната операция не е било оспорено. При това фактическо положение следва да се счита за спазен критерият при дехоспитализация да са налични резултати от задължително взети Er R, Pr R и HER 2. Не е допуснато нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, поради което не е налице основание за налагане на санкция по чл. 400, ал. 3 от НРД МД 2018 г. Като е отменил оспорената заповед в тази част, Административен съд – Бургас е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора следва да бъдат уважени исканията на страните за разноски, които се определят съразмерно на уважената, респ. отхвърлената част от жалбата. За двете производства лечебното заведение е направило разноски с общ размер 350 лв. и при уважена част от жалбата 200 лв. от 1200 лв. се изчисляват разноски в размер на 58. 33 лв. Административният орган е направил разноски за държавна такса 200 лв., а претендираното юрисконсултско възнаграждение се определя в размер от 100 лв. за всяка инстанция (общо 400 лв.). При отхвърлена част от жалбата 1000 лв. от 1200 лв. се изчисляват разноски в размер на 333. 33 лв. Разноските се присъждат по компенсация. Предвид гореизложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,