Решение № 6598 от 2.6.2021 г. на ВАС по адм. д. № 3271/2021 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез процесуален представител юрисконсулт А., срещу решение 2370/18.12.2020 г., постановено по адм. дело 1639/2020 г. по описа на Административен съд Пловдив, с което е отменен мълчалив отказ на Управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) да удовлетвори искане от 21.06.2018 г. на И. З. за възстановяване на стойността на средствата за проведеното му лечение в чужбина, която се покрива от бюджета на НЗОК при лечение в страната. Административната преписка е изпратена на управителя на НЗОК за ново произнасяне по искане вх. Е112-01-3/25.06.2013 г., съобразно указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени в съдебното решение в 14-дневен срок от влизането му в сила. Наведените в жалбата възражения относно допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила при преценка на жалбата, която сочат като недопустима. Твърдят липса на постановен мълчалив отказ на Управителя на НЗОК, т.к. административният орган не бил надлежно сезиран и нямал задължения да издаде искания акт. Касаторът моли за обезсилване на съдебното решение, като постановено по недопустима жалба и прекратяване на производството по делото. Претендира присъждане на съдебни разноски възнаграждение за юрисконсулт. Ответникът - И. З., чрез пълномощници адв. Ч. в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Твърди, че въпросът с допустимостта на жалбата е решен с влязло в сила определение на ВАС от 01.07.2020г., постановено по АД 9047/2020г. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд не е изяснил фактите по делото, както и допуснал съществени процесуални нарушения при произнасяне, без да конкретизира предмет на спора. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Обжалваното съдебно решение е валидно постановено е от надлежен съдебен състав, в пределите на правораздавателната власт на съда, в писмена форма и е подписано. Първоинстанционното решение е честично правилно. По силата на чл.6 ЗЗО, се създава Национална здравноосигурителна каса като юридическо лице със седалище София и с предмет на дейност - осъществяване на задължителното здравно осигуряване. Съгласно чл.4 от Правилник за устройството и дейността на НЗОК, органи на управление са надзорният съвет и управителят. С обжалваното решение, първоинстанционният съд разглежда и отменя мълчалив отказ на Управителя на Националната здравноосигурителна каса и административната преписка е върната за ново произнасяне по искане вх. Е112-01-3/25.06.2013 г., съобразно указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени в съдебното решение. Предмет на разглеждане пред административния съд е мълчалив отказ по смисъла на чл. 58, ал. 1 АПК е налице при неизпълнение в сроковете по чл. 57 от този кодекс на задължение на административния орган да разгледа по същество отправено до него искане. Видно от правната норма мълчаливият отказ за издаване на административен акт се основава на кумулативното действие на една фикция и на една презумпция. Непроизнасянето на овластения по закон административен орган в законово определения срок се приема за изразено становище в хипотезата на отрицателно по съдържание волеизявление. При сезиране на некомпетентен орган за него не е налице задължение за произнасяне и следователно задължението не би могло да се осъществи. Процедурата по разглеждане на документи за възстановяване на разходи за получена необходима медицинска помощ при престой в друга държава членка, респ. подаденото заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване вх. Е-112-01-3/04.01.2013г. и Искане вх. Е112-01-3/25.06.2018г. е разписана в Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване. При наличие на допустимо заявление, Комисията извършва проверка на предпоставките за неговата основателност. Въз основа на представено от Комисията становище, в едно с представени документи, управителят на НЗОК издава решение за възстановяване на разходи, респ. отказ за възстановяване на разходи, който по своята правна същност представлява индивидуален административен акт и като такъв подлежи на обжалване. Съгласно чл. 1, т. 1 от правилата, редът за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получено от тях подходящо (планово) лечение, за което има издадено разрешение, оказано в друга държава членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004. Съгласно чл. 7, т. 4 от правилата, Комисията разглежда постъпилите в НЗОК заявления от ЗЗОЛ за възстановяване на пълния размер или на част от разходите за получено подходящо (планово) лечение в друга държава членка на ЕС, на основание чл. 26 (Б) параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009. В чл. 8 от правилата е предвидено, че за възстановяване на разходите, лицата подават в Централното управление (ЦУ) на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) заявление по утвърден от управителя на НЗОК образец. Разписано е съдържанието на заявлението и изискуемите документи, които следва да се приложат към него, както и процедура за разглеждане на искането от комисията. В резултат на това, комисията предоставя на Управителя на НЗОК становище, след което той, съгласно чл. 20 от Правилата, издава мотивирано решение, с което се разрешава възстановяване на заявителя на разходите за оказаната необходима медицинска помощ или оказаното подходящо (планово) лечение; в решението в този случай се посочва конкретният размер на подлежащата на възстановяване сума, съответстваща на сумата, посочена в становището на комисията или 2. издава мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи, при неоснователност на заявлението липса на някоя/и от предпоставките за неговата основателност, установени в чл. 11. Разглежданите правила имат нормативен характер, тъй като не само засягат вътрешното устройство и производства за работа на помощен орган към управителя на НЗОК, но и въвеждат изисквания за формата и съдържанието на заявлението и приложените към него документи, необходими за получаване на обезщетения, предвидени от правото на ЕС. Настоящият случай обаче има своята специфика, т.к. преди да направи разходите за лечение в чужбина И. З. е подал до Управителя на НЗОК искане вх. Е112-01-3/25.06.2013г. за разрешение лечението му да бъде извършено в чужбина, на което искане не е получен отговор. Претенцията на осигуреното лице за заплащане на покрити с негови средства за лечение в чужбина произтича пряко от разпоредбата на чл.56 ДФЕС/предишен чл.45 ДЕО/ Обосновани са изводите на първоинстанционния съд относно незаконосъобразност на постановения мълчалив отказ на Управителя на НЗОК да се произнесе по искането на лицето. В точка 44 от Решение от 5 октомври 2010 г., Е. (C-173/09, EU: C: 2010: 581), Съдът на ЕС (голям състав) посочва, че макар правото на Съюза по принцип да допуска режимите на предварително разрешение, като предпоставка за упражняването на правото на пациента да получи болнично лечение в друга държава членка за сметка на системата, в която е осигурен, все пак е нужно условията за издаване на такова разрешение да са обосновани с оглед на императивни съображения, да не надхвърлят обективно необходимото за тази цел и да не е възможно да се постигне същият резултат с по-слабо ограничителни правила. Освен това подобен режим трябва да се основава на обективни, недискриминационни и предварително известни критерии, така че да регламентира правото на преценка на националните власти, за да не бъде упражнявано по произволен начин. В т. 45 от цитираното решение се приема, че когато националната правна уредба при всички положения изключва покриването на разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение, осигуреното лице, което е възпрепятствано да поиска такова разрешение или не е могло да изчака отговора на компетентната институция поради причини, свързани със здравословното му състояние или с необходимостта по спешност да се подложи на лечение в болнично заведение, се оказва лишено от възможността тази институция да му покрие разходите за лечението, въпреки че всъщност условията за покриване на тези разходи са налице. Съгласно решението на СЕС, подобна правна уредба не отговаря на изискването за пропорционалност и създава необосновано ограничение за свободното предоставяне на услуги. По отношение Искане вх. Е112-01-3/25.06.2018г., следва да се отбележи, че определянето на размера на дължимите от НЗОК разходи за извършеното лечение е от изключителната компетентност на административния орган. Тези разходи не съвпадат с извършените от лицето и не могат да бъдат определяни директно от съда, тъй като той не разполага с предвидения в регламентите ред да получи необходимите доказателства за определяне на обезщетението. За целта НЗОК има право да изисква сведения и доказателства от съответната здравно-осигурителна каса в държавата-членка, където е предоставено лечението, по утвърдена в регламентите процедура и съгласно принципните положения, залегнали в глава втора на Регламент (ЕО) 987/2009. Видно от доказателствата по делото, представляващи медицинска документация на З. не е била извършена само трансплантация на клетки, но и редица допълнителни изследвания, лечение на левкемията и съпътстващите заболявания, за които и НЗОК дължи отпускане на средства за лечение в чужбина. Съществено за спорните правоотношения е, дали тези медицински дейности попадат в списъка на платените такива от НЗОК. В тази връзка административният орган е следвало да изясни, с оглед на диагнозата на лицето, какво лечение се прилага в България за такива случаи (изследвания, вкл. прегледи на томограф, скенер, рентген и пр.), както и, дали се заплаща изцяло или частично от НЗОК въпроси, за които се изискват специални знания в областта на медицината, с каквито съдът не разполага. Съгласно чл.24 от Правилата, след извършване на разход по чл.23, Комисията определя сумата, която подлежи на възстановяване на НЗОК от другите компетентни институции в Република България за обезщетенията в натура по Регламент (ЕИО) 883/2004 или Регламент (ЕИО) 1408/71 и по двустранните договори/спогодби за социална сигурност, съблюдавайки съвместните правила между компетентни институции в Република България за обезщетенията в натура по Регламент (ЕИО) 883/2004 или Регламент (ЕИО) 1408/71 по прилагане на правилата за координация на схемите за социална сигурност на държавите-членки на ЕС, и разпоредбите на двустранните договори/спогодби. За определените по ал. 1 суми се изготвя съвместна процедура от заинтересованите институции. А съгласно чл.25 от същите, при разглеждане на заявления по чл.7 ал.1 т.3 се прилагат разпоредбите на този раздел относно разглеждане на заявления по чл.7, ал.1, т.1, доколкото не противоречат на съответната спогодба/договор за социално осигуряване. Административният орган е следвало да извърши преценка изискуемите предпоставки за основателност на заявление за възстановяване на извършени разходи за лечение в страна член на ЕС, по см. на чл.11 ал.2 от Правилата,а именно: 1. На лицето да е оказана необходима медицинска помощ при временния му престой в друга държава членка на ЕС, държава от ЕИП, Швейцария, или в трета страна, с която Република България има сключена спогодба/договор в областта на здравното осигуряване; 2. Оказаната медицинска помощ да фигурира в пакета от медицински дейности, заплащани от публичната система на здравеопазване на държавата по временно пребиваване; 3. Медицинската помощ да е оказана от изпълнител на медицинска помощ чрез публичната система на здравеопазване на държавата по временно пребиваване; 4. Заплатената сума за оказаната медицинска помощ не представлява потребителска такса или не е дължимата от пациента част от стойността на лечението, установена в законодателството на държавата по място на оказване на помощта; 5. Оказаната медицинска помощ не е планова помощ; 6. Лицето да е здравноосигурено в НЗОК с непрекъснати здравноосигурителни права към момента на получаване на медицинската помощ; 7. Към заявлението да са приложени всички изискуеми документи. Следва да се съобрази и разпоредбата на чл.21, т.1 от Регламент (ЕИО) 883/2004, съгласно която осигуреното лице или членовете на неговото семейство, които пребивават или имат престой в държава - членка, различна от компетентната, имат право на парични обезщетения от компетентната институция в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство. Съгласно постоянната практика на СЕС медицинските услуги, предоставяни срещу възнаграждение, попадат в приложното поле на разпоредбите относно свободното предоставяне на услуги. Целта е гражданите на ЕС да получават в други страни от ЕС медицински услуги при условия, не по-малко изгодни спрямо тези на гражданите на държавата по престой, както и на тези, които се намират на територията на компетентната държава. По изложените съображение, постановявайки отмяна на мълчаливия отказ на Управителя на НЗОК за произнасяне по искане вх. Е112-01-3/21.06.2018 г., първоинстанционният съд е постановил правилно и законосъобразно съдебно решение, което обаче е неправилно в частта, с която на административния орган е върнат за разглеждане акт, който не е предмет на производството по делото и по отношение на този акт, съдът не е постановил мотиви. Административната преписка е изпратена на управителя на НЗОК за ново произнасяне по искане вх. Е112-01-3/25.06.2013 г., което не е предмет на делото, поради което в тази част решението следва да бъде отменено, а вместо него се постанови връщане на административната преписка за произнасяне по искане входирано с Е112-01-3/25.06.2013 г. за възстановяване от НЗОК на средствата, заплатени от него за покриване на болнично лечение в друга държава-членка Германия, съобразно указанията по тълкуването и прилагането на закона, дадени в настоящото решение, в 14-дневен срок от влизане в сила на настоящото съдебно решение. С оглед на изложеното Върховният административен съд шесто отделение