Решение № 2644 от 6.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 11674/2023 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл.76a, ал.4 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на Управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, подадена чрез процесуален представител гл. юриск. Х. Тодоров против Решение 103/25.09.2023г. по адм.д. 293/2022г., по описа на Административен съд Ловеч. Първоинстанционното решение се оспорва на основанията по чл. 209, т.2 и т.3 от АПК, като се развиват доводи за необоснованост и постановяване в нарушение на материалния закон по отношение т. I и т. II от същото, с която част е отменена по жалба на МБАЛ Кардиолайф" ООД гр. Ловеч, писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с РД-25ПП-261 от 27.07.2022г. на управителя на НЗОК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение в обжалваната част и отхвърляне на оспорването срещу издадената писмена покана, в отменената част. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът по касационната жалба МБАЛ Кардиолайф" ООД гр. Ловеч, чрез пълномощник адв. О. Томова - Куцарова, в писмена молба оспорва основателността на жалбата и претендира отхвърлянето й. Иска се присъждане на сторените в производството разноски за адвокатско възнаграждение. По делото е депозирана и частна жалба от МБАЛ Кардиолайф" ООД гр. Ловеч срещу Определение 1065/13.10.2023г. постановено по делото в производство по чл. 248, ал.1 от ГПК. Сочи се наличие на определяем материален интерес, който не е бил съобразен от първоинстанционния съд при присъждане на разноски в развилото се пред тази съдебна инстанция производство. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. След като извърши проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, настоящият касационен състав намира процесната касационна жалба за частично основателна, а проверяваното решение за валидно и допустимо, но частично неправилно. С обжалваното решение Административен съд Ловеч е отменил покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с РД-25ПП-261 от 27.07.2022г. на управителя на НЗОК, в частта й по т. I и т. II, с която МБАЛ Кардиолайф" ООД гр. Ловеч е поканено да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 21 424, 60 лева, от които по т. I в размер на 3108, 60 лв. и по т. II в размер на 18 316 лв. Съдът е изложил обстойни аргументи в подкрепа издаването на оспорения пред него акт от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма и при липса на съществени нарушения на административно производствените правила. Изложените в оспореното решение доводи в тази насока изцяло се споделят и от настоящият касационен състав и същите не следва да бъдат преповтаряни. За да отмени оспорения административен акт в частта по т. I, т. 1, 2 и 3, ревизираната съдебна инстанция, след анализ на събраните по делото доказателства е достигнала до извод за липса на посочените в нормата на чл. 409, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. вр. чл. 76а от ЗЗО, материално правни предпоставки за възстановяване на получените от лечебното заведение суми. Административен съд Ловеч, приема, че от доказателствата по делото не се установява извършено от лечебното заведение нарушение на разпоредбата на чл. 292, т. 8 от НРД за МД 2020-2022г. Съдът е обосновал извод, че от медицинската документация не се установява договорената и закупената от НЗОК дейност по т. I, т. 1, 2 и 3 да не е била извършена, включително в частта касаеща критерии за дехоспитализация. След направен собствен анализ на приложените по делото медицински документи, ревизираният съдебен състав не е кредитирал изготвената по делото съдебно медицинска експертиза, касаеща извода на вещото лице за неизпълнение изискването за проследяване на рецидивите от [състояние] в последните 24 часа на пациентите с нестабилна [състояние]. Горното ВЛ е определило като противоречащо на правилата на добрата медицинска практика. Съдът след като е отчел часовете на хоспитализация и тези на дехоспитализация по отношение на трите ЗОЛ по посочените в т. I, т. 1, 2 и 3 ИЗ-та и е преценил наличието на повече от 24 часа между същите е приел, спазване на посоченото по КП 25 изискване за предсрочна дехоспитализация, а именно липса на белези за [състояние] в продължение на поне 24 часа. Така направеният извод не се споделя от касационната съдебна инстанция. В конкретната хипотеза, с оспорената пред първоинстанционния съд Покана с РД-25ПП-261 от 27.07.2022г. на управителя на НЗОК, лечебното заведение на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО и чл. 409, ал.1 от НРД за МД 2020-2022г. , във вр. чл.352, ал.1, т.3 от НРД за МД 2020-2022г. е поканено по оспорената т. I, т. 1, 2 и 3 да възстанови получени без правно основание суми в общ размер на 3108, 60 лв., като и в трите случая се сочи неспазване изискванията на чл. 292, т.8, във вр. с чл. 325, ал.1от НРД за МД 2020-2022г. За всяко едно от описаните по т.I, т. 1 ИЗ 393 на ЗОЛ С. Стойкова, по т.2 ИЗ 373 на ЗОЛ М. Маринов и по т.3 ИЗ 391 на ЗОЛ И. Стоянова се касае за хоспитализация на пациент по КП 25 [диагноза] . И трите клинични пътеки са приключени и отчетени по АПр 99 Предсрочно изпълнение на КП 25 обстоятелство, което не се оспорва по делото. За да приеме, че ЛЗ е получило без правно основание заплатените дейности и приложените лекарствени продукти по ИЗ 393 на ЗОЛ С. Стойкова, по ИЗ 373 на ЗОЛ М. Маринов и по ИЗ 391 на ЗОЛ И. Стоянова, административният орган е посочил, че ЛЗ не е изпълнило свое задължение за осигуряване на обективните критерии за дехоспитализация. В оспорения акт се цитират медицинските критериите за дехоспитализация по посочената КП 25, посочени в т. II подт.4 от КП 25, сред които е липсата на белези за [състояние] в продължение на поне 24 часа . Административния орган е посочил липсата на осъществено 24 часово медицинско наблюдение за евентуално възникнали белези на [състояние]. Така описаното неизпълнение на критериите за дехоспитализация по посочените в т. I, т. 1, 2 и 3 ЗОЛ се установява по категоричен начин от приложените по делото писмени доказателства и изготвената и приета без оспорване на страните по делото съдебно медицинска експертиза, която настоящият съдебен състав кредитира с доверие. ВЛ по същата, с оглед специалната си компетентност, е извършило преценка за липса на осъществени от страна на лечебното заведение дейности, съставляващи наблюдение и отразяване липсата на белези за [състояние]я в рамките на поне 24 часа. Посочило е, че в нито едно от 3-те ИЗ-та не е отбелязана динамиката в оплакванията и общото състояние на пациентите. ВЛ е обърнало внимание, че от клинична гледна точка 24- часовото наблюдение за белези на обновяваща се [състояние] и динамика в клиничното състояние на пациентите започва от момента на старта на диагностичната и терапевтична процедура. Видно от приложените, по ИЗ 393 на ЗОЛ С. Стойкова, по ИЗ 373 на ЗОЛ М. Маринов и по ИЗ 391 на ЗОЛ И. Стоянова, катареризационни протоколи за извършената по отношение на всяко едно от ЗОЛ инвазивна процедура, последната е приключила в период по- кратък от 24 часа от момента на дехоспитализация. Ето защо, изводът на административния орган, че ЛЗ не е осъществило наблюдение за липса на белезите за [състояние] в продължение на поне 24 часа се явява правилен и законосъобразен. Този извод изцяло се подкрепя и от изготвеното по делото заключение на съдебно медицинската експертиза. Ето защо проверяваното съдебно решение в тази му част се явява необосновано и постановено в нарушение на материалния закон и следва да бъде отменено, а жалбата на МБАЛ Кардиолайф" ООД гр. Ловеч срещу Покана с РД-25ПП-261 от 27.07.2022г. на управителя на НЗОК по т. I от същата следва да бъде отхвърлена. В т. II от писмената покана се касае за четири случая по КП 26 [диагноза] . За всеки един от описаните в т.1, т.2, т.3 и т.4 случаи органа сочи неспазване на задължително условие основен компонент на КП 26, съгласно чл. 292, т.6, б. б , а именно: не е изпълнен в пълен обем диагностично лечебния алгоритъм на клиничната пътека, като не е извършено обсъждане на последващото лечение на пациента на кардиологичен колегиум от специалисти /кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург/. В оспореният акт е отбелязано, че съгласно алгоритъма на КП 26, последващото лечение на пациента се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Административният орган е приел, че съответното обсъждане може да се извършва и дистанционно. Въз основа на така вмененото неизпълнение на чл. 292, т.6, б. б от НРД за МД 2020- 2022г., лечебното заведение е поканено на основание чл. 76а, ал.1 от ЗЗО и чл. 409, ал.1 от НРД за МД 2020- 2022г., във вр. с чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020- 2022г. да възстанови стойността на КП 26 и вложените медицински изделия по ИЗ 360 в общ размер на 5139 лв, по ИЗ 394 в общ размер на 4 691 лв., по ИЗ 404 в общ размер на 4 243 лв. и по ИЗ 362 в общ размер на 4 243 лв. За да отмени оспорения административен акт в частта му по т. II, Административен съд Ловеч е взел предвид изготвеното по делото заключение на съдебно медицинската експертиза, като изцяло е кредитирало същото в частта му по т. II. Видно от направения от ВЛ анализ на осъществените в хода на проведеното лечение консултации със съответните специалисти, по описаните ИЗ-та са спазени добрите медицински практики и е изпълнен диагностично лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека. Съдът е обсъдил, че в 3 от 4-те случая в ИЗ- то е описано наличието на направена консултация с д-р Келчев кардиохирург, а направеното обсъждане на състоянието на пациентите е отразено от кардиолог и инвазивен кардиолог в лицето на д-р Е. Дечев и д-р В. Стоянов, предвид което не е налице неизпълнение на задължението за извършване на обсъждане състоянието на пациента от сърдечен тим. По отношение на четвъртото ИЗ 404, първоинстанционния съд е приел, че макар и в него да липсва изрично отразяване на направено обсъждане със сърдечен тим, такова реално е било осъществено, предвид даденото от ВЛ заключение за спазване на диагностично лечебния алгоритъм в това отношение. Този извод на ревизираната съдебна инстанция се споделя и от настоящият касационен състав. Нормата на чл. 292, т.6, б. б от НРД за МД 2020- 2022г., неспазването на която се вменява на лечебното заведение, предвижда, че клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: т. 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: б. б диагностично-лечебен алгоритъм: диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. Доколкото вмененото неизпълнение не касае медицинската документация, а неизпълнение на диагностично-лечебен алгоритъм, правилно първоинстанционния съд е приел, че при наличие на реално направено обсъждане състоянието на пациента от кардиолог и инвазивен кардиолог в лицето на д-р Е. Дечев и д-р В. Стоянов и кардиохирург в лицето на д-р Келчев, формалното неотразяване на тези консултации не е ощетило пациента, както и не е довело до отклонение от диагностично-лечебен алгоритъм. В цитираната за нарушена разпоредба не се съдържа правило относно начина, по който следва да бъде отразено осъществяването на процесното обсъждане от сърдечен тим, а от приложените по делото ИЗ-та и епикризи е видно наличието на направени консултации с цитираните специалисти. Предвид изложеното, като е достигнал до извод за липса на предпоставките по чл. 76а, ал.1 от ЗЗО и чл. 409, ал.1 от НРД за МД 2020- 2022г., във вр. чл. 354, ал.1 от НРД за МД 2020- 2022г. за възстановяване на получената от лечебното заведение сума по по ИЗ 360 в общ размер на 5139 лв, по ИЗ 394 в общ размер на 4 691 лв., по ИЗ 404 в общ размер на 4 243 лв. и по ИЗ 362 в общ размер на 4 243 лв., и е отменил оспорения акт по т. II от същия, първоинстанционния съд е постановил решение, което в тази му част е правилно и съобразено с материалния закон. В тази част оспореното решение не страда от посочените в касационната жалба пороци и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора на страните се следват разноски съобразно уважената и отхвърлената част от оспорването. По отношение депозираната от МБАЛ Кардиолайф ООД частна жалба срещу Определение 1065/13.10.2023г. по АД 293/2022г. по описа на Административен съд Ловеч, постановено в производство по чл. 248 от ГПК, вр. чл. 144 от АПК, касационната инстанция намира следното: С Решение 103 от 25.09.2023г., постановено по адм. дело 293/2022г. по описа на Административен съд гр. Ловеч, съдът е присъдил на МБАЛ Кардиолайф ООД разноски в размер на 1350 лв., от които 50 лв. за ДТ, 300 лв. за ВЛ и сумата от 1 000 лева - адвокатско възнаграждение, за осъщественото процесуално представителство и защита от адв. д-р О. Томова-Куцарова, съгласно чл. 8, ал. 3 от Наредба 1 от 09.07.2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Последната разпоредба касае процесуално представителство, защита и съдействие по административни дела без определен материален интерес, извън случаите по ал. 2. В конкретния случай обаче, по делото е налице материален интерес и след подадена молба за изменение на решението в частта му за разноски, по реда на чл. 248 от ГПК, първоинстанционния съд е определил следващото се на страната адвокатското възнаграждение, съгласно чл. 8, ал. 1 във вр. чл. 7, ал. 2, т. 3 от посочената Наредба. Посочил е, че материалният интерес по делото е в размер 22 127,50 лева и дължимото адвокатско възнаграждение е в размер 2 391,48 лева. Административен съд Ловеч е отчел обстоятелството, че с постановеното по делото решение съдът е уважил жалбата в частта на т. I и т. II от оспорената писмена покана и е отхвърлил жалбата в частта на т. III от писмената покана. Предвид това и с оглед разпоредбата на чл. 78, ал. 1 от ГПК, е посочил, че разноските за адвокатско възнаграждение следва да бъдат определени съразмерно с уважената част на жалбата, поради което дължимият размер на адвокатското възнаграждение е определен на 1 594,32 лева. При така протеклото производство по чл. 248 от ГПК, вр. чл. 144 от АПК, първоинстанционният съд правилно е определил приложимото в случая материално право, а именно чл. 8, ал. 1 във вр. чл. 7, ал. 2, т. 3 от посочената Наредба. Определеният размер от 1594, 32лв. обаче, не е съразмерен на уважената част от инициираното от Кардиолайф ООД оспорване. Следва да се посочи, че материалният интерес по оспорения акт в неговата цялост е в размер на 22 127,50 лева, а уважената част от оспорването пред първоинстанционния съд възлиза на 21 424, 60 лв. По делото пред първоинстанционния съд се представят доказателства за заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 2390лв., съгласно договор за правна защита и съдействие / стр.581 от АД 293/2022г. по описа на Административен съд гр. Ловеч/, както и доказателства за заплатена ДТ в размер на 50 лв. и 300 лв. за заплатен депозит за ВЛ или общият размер на претендираните пред първата инстанция разноски възлиза на 2740лв. Като се вземе предвид уважената част от претенцията срещу отхвърлената такава и се умножи на действително направените разноски, се получава размера на дължимите разноски, а последният възлиза на 2652, 96 лв. В този смисъл неправилно, с атакуваното определение, са определени от първоинстанционния съд разноски за адвокатско възнаграждение, пред първата съдебна инстанция, в размер на 1594, 32 лв. Наред с горното, в процесното производство по оспорване определението на първоинстанционния съд, постановено по реда чл. 248 от ГПК, вр. чл. 144 от АПК, следва да се съобрази и резултата от проведения касационен контрол на процесното решение. Предвид отмяна на оспореното решение, в частта му по т. I, следва дължимите на страната разноски да бъдат съобразени и с отхвърлената част от жалбата, касателно т. I от оспорения административен акт, съобразно постановения от касационната инстанция акт по същество. Предвид последното, уваженото оспорване на МБАЛ Кардиолайф ООД възлиза на общ размер от 18 316, 60 лв. Съразмерно на така уважената част, следващите се на страната разноски за пред първа инстанция са в размер на 2268, 10 лв. /две хиляди двеста шестдесет и осем лева и десет стотинки/, в т.ч. ДТ, разноски за ВЛ и разноски за адвокатско възнаграждение. В случая, с оспореното Определение 1065/13.10.2023г. по АД 293/2022г. по описа на Административен съд Ловеч, първоинстанционният съд е постановил изменителен диспозитив, като е осъдил ответната страна да заплати определените разноски от 1594, 32 лв. в цялост /съобразно ново определения техен размер/, а не както следва, за разликата над постановените вече такива в размер от 1350 лв. до изчисления като дължим от съда размер. При това положение в правния мир са налице два осъдителни диспозитива, веднъж за 1350лв., от които 1000 лв. за адвокатско възнаграждение и веднъж за 1594, 32 лв., адвокатско възнаграждение, което от своя страна определя неправилността на жаленото определение. Наред с горното обаче, правното положение на частния касационен жалбоподател не следва да бъде влошавано в инициираното от него самия производство, по реда на чл. 248 от ГПК, вр. чл. 144 от АПК, пред касационната инстанция. При това положение, предвид дължимото произнасяне на касационната инстанция по отношение на разноските, с оглед крайния правен резултат от проведеното касационно оспорване, по отношение на главното съдебно производство, следва атакуваното с процесната касационна жалба определение да бъде оставено в сила, макар и със същото неправилно да е определен дължимия размер на разноските, а първоинстанционното решение да се отмени, в частта за разноски, за горницата над разликата между дължимия размер от 2268, 10 лв. до определения с определението по 248 от ГПК размер от 1594, 32 лв, а именно за горницата над 673, 78 лв. В касационното производство се претендират разноски и от двете страни. НЗОК претендира сторените разноски за ДТ в размер на 200 лв., а МБАЛ Кардиолайф ООД разноски за адвокатско възнаграждение в размер на 2300лв. Предвид постановения съдебен резултат от оспорването пред касационната инстанция възлизащо на 21 424, 650 лв. и уважената част от същото в размер на 3108 лв., на МБАЛ Кардиолайф ООД се следват разноски в размер на 1966, 34 лв., а на НЗОК в размер на 29лв., предвид което по компенсация НЗОК следва да бъде осъдена да заплати на МБАЛ Кардиолайф ООД разноски за пред касационната инстанция в размер на 1937, 34лв. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение