Решение № 8228 от 3.7.2024 г. на ВАС по адм. д. № 248/2024 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) София, чрез главен юрисконсулт И. Манева против решение 7311 / 27.11.2023 г. по адм. дело 5904 / 2023 г. на Административен съд София град. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл.292, т.6, б. б , във вр. с чл.352, ал.1, т.3 от Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 2022 г. (НРД за МД) и необоснованост касационни основания по чл.209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение Шейново ЕАД, гр. София чрез адв. В. Костадинова изразява становище за неоснователност на същата. Претендира разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховната прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на съдебно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218 АПК е неоснователна. С решение 7311 / 27.11.2023 г. по адм. дело 5904 / 2023 г., Административен съд София град е отменил писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, издадена по реда на чл. 76а, ал.1 Закон за здравното осигуряване (ЗЗО), изх. 29-02-29 / 25.05.2023 г. от и.д. директор на СЗОК в частта за сумата от 18426,78 лева и е присъдил разноски. Съдът е приел, че в оспорената част, писмената покана е издадена в противоречие с материалноправните разпоредби и това е довело до нейната незаконосъобразност основание за отмяната ѝ по чл.146, т.4 АПК. Решението е правилно. По делото е установено, че между НЗОК и Втора специализирана акушеро-гинекологична болница за активно лечение - Шейново ЕАД на основание чл.59, ал.1 ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2020-2022 г. е сключен договор 22-2478 от 25.02.2020 г. за оказване болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП) и извършване на амбулаторни процедури. Съгласно заповед РД-18-191 / 16.02.2023 на и.д директор на СЗОК е било наредено извършването на проверка на жалбоподателя със задача: контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за МД 2020-2022г. В резултат на извършената проверка е бил съставен протокол РД 18-191-1 / 24.02.2023 г. и протокол - за неоснователно получени суми РД 18-191-2 / 24.02.2023 г. По т.1 до т. 21 като фактическо основание е посочено, че при извършената проверка е установено, че по КП 001 и КП 165 не е спазен ДЛА, а именно липсва задължителна основна диагностична процедура с код 91910-07 - скорост на утаяване на еритроцитите , като по този начин не били спазени изискванията на чл.292 т.6 б. б във вр. с чл.352 ал.1, т.3 НРД за МД 2020-2022. Лечебното заведение е упражнило правото си да представи писмено възражение 22-2478-5 от 10.03.2023г до директора на СЗОК. Постоянно действаща комисия е разгледала възражението. Дадено е становище, че е неоснователно и е съобразено при изготвяне на писмената покана в оспорената й част. Пред Административен съд София град е прието заключение по СМЕ, което съдът правилно е кредитирал като обективно и компетентно изготвено. Съгласно нормата на чл.292 НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., клиничните пътеки се състоят от изброените основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, един от които, съгласно т.6 б. б е диагностично-лечебения алгоритъм. Текстът на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. гласи, че Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнителя на БМП за всеки отделен случай по КП при условие, че са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена такава. От своя страна в чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. изрично е посочено, че в случай на КП, АПр и КПр., която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП, КПр. и АПр. Предвид разпоредбата на чл. 292, т. 6, б. "б" от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., диагностично-лечебният алгоритъм, като основна част на клиничната пътека, е съобразен с утвърдените медицински стандарти и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Съобразяването на компонентите на клиничната пътека в т.ч. и диагностично - лечебния алгоритъм, е условие за точното изпълнение на задължението по сключения договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки и съответно за заплащане на дейностите по клиничната пътека. Следователно, за да бъде заплатена от НЗОК медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм. В конкретната хипотеза е видно, че диагностична процедура ПКК е изпълнена при всяка една от пациентките. Изследването СУЕ (под код 91910-07) е само един показател от основната диагностична процедура. Ето защо, не следва да се поставя знак на равенство между извършването на основна диагностична процедура каквато е ПКК и липсата на един кръвен показател от ПКК, както правилно е посочил съда в обжалваното решение. Видно от заключението на вещото лице - кръвният показател: Скорост на утаяване на еритроцитите е с повишени стойности при бременните жени и този показател не е от значение при вземането на решение за извършване на определени диагностични и терапевтични дейности. Кръвният показател не се използва самостоятелно, а винаги в комбинация с други диагностични тестове. В заключението на вещото лице по СМЕ е посочено, че са налице други много по-надеждни и съвременни маркери, даващи информация за наличието или липсата на възпалителен процес и те са CRP (С - реактивен протеин), прокалцитонин). Правилно съдът е приел, че липсата на един кръвен показател не означава, че не е спазен диагностично-лечебния алгоритъм на КП, тъй като СУЕ е стара методология за изследване на възпалителни процеси в човешкото тяло. По отношение на втората група констатирани нарушения по т.22, ИЗ 6688/2022г. на пациентката е влят флакон ser. Albunin и е изпълнена терапията, назначена от доктор, работещ в лечебното заведение, който е консултирал пациентката и е определил съответното лечение. Позоваването е формално и не е съобразено с реално извършените медицински дейности на пациентката. Това назначение е отбелязано в декурзус и в епикризата й. Първоинстанционният съд е основал своите изводи в съответствие със събраните по делото доказателства. Изводът му за незаконосъобразност на писмена покана изх. 29-02-29 / 25.05.2023 г. на директора на СЗОК кореспондира със заключението на изготвената по делото съдебно-медицинска експертиза. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. С оглед изхода на спора, в тежест на касатора следва да бъдат поставени извършените и заявени от ответника по касационната жалба разноски, които съобразно доказателствата в тази насока договор за правна защита и съдействие и представено платежно нареждане възлизат на сумата от 2520,00 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,