Решение № 12371 от 19.11.2015 г. на ВАС по адм. д. № 4285/2015 г.

Решение № 12371 от 19.11.2015 г. на ВАС по адм. д. № 4285/2015 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс. Образувано е по касационна жалба от Директора на Районна здравноосигурителна каса Кюстендил, подадена чрез юрисконсулт Милена Иванова, против решение № 21/04.03.2015 г. по адм. дело № 321/2014 г. на Административен съд Кюстендил, с което е отменена по жалба на МБАЛ "Д-р Никола Василев" АД гр. Кюстендил пл. "17-ти януари" № 1 Писмена покана № РД-20-567-6/11.11.2014 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Кюстендил за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 12 354 лв. и са присъдени разноски по делото в размер на 130,00/сто и тридесет/лева. Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие необоснованост и нарушение на материалния закон- касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Поддържа се, че съдът неправилно е приел, че КП № 53 и № 101 са хибридни, и че за бъде завършена клиничната пътека следва да бъде извършена дейност от процедура № 9. Твърди се, че описаните в писмената покана пациенти попадат в изключението по чл. 9, ал. 1, т. 4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ представляваща Приложение № 2Б на Постановление № 94/24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Иска се отмяна на обжалваното решение и отхвърляне оспорването по писмената покана. Претендира се заплащане на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът, МБАЛ "Д-р Никола Василев" АД гр. Кюстендил, чрез пълномощника си адвокат Димитър Димитров изразява становище за неоснователност на оплакванията. Счита за правилен извода на първоинстанционният съд, че по отношение на тримата пациенти е извършено предписаното им медикаментозно лечение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледани по същество оплакванията са основателни, по следните съображения: В производството пред административния съд е установено, че МБАЛ "Д-р Никола Василев" АД, гр. Кюстендил е изпълнител по сключения с НЗОК Договор № 100376/19.02.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 009/12.06.2014 г. към договора. Предметът е очертан в чл. 1, ал. 1 от същия и се свежда до задължението на МБАЛ /изпълнител по договора/ да оказва на посочените лица болнична медицинска помощ /БМП/ по клинични пътеки /КП/ от Приложение № 5 към чл. единствен на Наредба № 40/24.11.2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и приложения № 16 от НРД за медицинските дейности за 2014 г. Възложителят се е задължил да заплаща дейностите по ал. 1, съгласно ПМС № 94/24.04.2014 г. за приемане на Методика за остойностяване на дейностите в болничната помощ и Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ по Приложение № 2Б към чл. 2. Производството по издаването на оспорения административен акт е започнало със заповед № РД-20-567/27.10.2014 г. на директора на РЗОК-Кюстендил за извършване на финансова проверка на изпълнителя на болнична помощ МБАЛ"Д-р Никола Василев" АД, гр. Кюстендил, съгласно посочения договор със задача: "Проверка относно спазване на условията и реда за извършване и отчитане на дейността в случаите на провеждане на процедура "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене" от Приложение № 13 към чл. единствен на Наредба № 40/2004 г. в рамките на болничен престой по КП № № 53 и 101 за периода 01.05.2014 г. - 30.09.2014 г.". При проверката е установено, че МБАЛ "Д-р Никола Василев" АД е отчело дейност по процедура "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене" от Приложение № 13 към чл. единствен на Наредба № 40/2004 г. в рамките на болничен престой по КП № № 53 и 101, в хода на лечението на Владимир Стойчев Иванов и Милчо Николов Стойчев, двамата по клинична пътека № 53, и на Иванка Игнатова Стойкова, по клинична пътека № 101, на обща стойност 12 354,00 лева. За резултатите от проверката е съставен Констативен протокол № РД-20-567-1/28.10.2014 г. и Протокол за неоснователно получени суми № РД-20-567-2/28.10.2014 г. Прието е на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, че изпълнителя на болнична помощ е получил неоснователно суми за периода 01.05.2014 г. - 30.09.2014 г. в общ размер на 12 354 лв., тъй като описаните в протокола и поканата пациенти попадат в изключението на чл. 9, ал. 1, т. 4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ, представляващ Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2014 г. Същите са постъпили за лечение по КП № 53 и КП № 101 като в рамките на болничния престой е проведена КПр № 9. Съгласно сочената по-горе разпоредба от Методиката процедурата не се заплаща. В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО МБАЛ "Д-р Никола Василев" АД е депозирало възражение с вх. № РД-20-567-3/03.11.2014 г. От приетото и неоспорено от страните заключение на вещото лице се установява, че минималния болничен престой за КП № 53 - 3 дни и КП № 101 - 10 дни, както и престоят на всеки отделен пациент. Лечението на всеки пациент по време на болничния престой в лечебното заведение не е прекъсвано по време на прилагане на допълнителната процедура, докато лечението по КП, като престой по съответната КП на лицата е извършено извън времевата рамка на лечението по КПр № 9 и включва изискването за задължителен минимален болничен престой по съответната КП. Вещото лице е посочило, че КП № 53 и КП № 101 са хибридни, като лечението по тях включва една от дейностите по КПр № 9 и кодировката за тази дейност е задължителна за завършване и отчитане на КП, което същевременно пък изключва отчитане на КПр № 9 в периода на лечението по тези КП, съобразно Методиката. Административният съд е разгледал жалбата, като е приел, че с оглед на представените писмени доказателства и заключението на вещото лице не е нарушена разпоредбата на чл. 9, ал. 1, т. 4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ, обсъждайки и нормата на чл. 188 от НРД за медицинските дейности за 2014 г. Така постановеното решение е необосновано и постановено в нарушение на материалния закон. Настоящият случай касае изпълнение на нормативно установено задължение на НЗОК да не заплаща отчетена дейност по процедура "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене" в рамките на същия болничен престой по КП № № 6, 14, 16, 23, 24, 39, 43, 53 и 101, което обстоятелство не е обсъдено от административният съд. С процесната писмена покана лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получени суми за отчетена дейност по процедура "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене" от Приложение № 13 към чл. единствен на Наредба № 40/2004 г./Процедура № 09 от Приложение № 20 към НРД за медицинските дейности за 2014 г./, а не суми от дейност по клинични пътеки. Не се търси възстановяване на суми за незавършени клинични пътеки или за неизвършени диагностични или терапевтични процедури, посочени в клиничните пътеки. По делото няма спор за фактите. Безспорно е установено, че дейностите по КП № 53 и № 101 за описаните в писмената покана пациенти са отчетени и заплатени по съответния ред и не се спори по оказаната медицинска помощ по тези клинични пътеки. Съгласно изискването на чл. 9, ал. 1, т. 4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ, представляващ Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО/Методиката/, НЗОК не заплаща процедура "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене" в рамките на същия болничен престой по КП № № 6, 14, 16, 23, 24, 39, 43, 53 и 101, в които кодът за механична вентилация/ 96.70 или 96.71 или 96.72/ е задължителен за завършване и отчитане на посочените КП. Това е посочено и в заключението на вещото лице. Цитираните в писмената покана пациенти попадат в изключението по чл. 9, ал. 1, т. 4 от Методиката, тъй като двама от тях-Владимир Иванов и Милчо Стойчев са постъпили за лечение по КП № 53, а Иванка Стойкова- за лечение по КП № 101. Ето защо не могат да бъдат споделени доводите на МБАЛ "Д-р Никола Василев"АД гр. Кюстендил, че административният орган е нарушил чл. 4 от ЗЗО. Ако се приеме това твърдение при заплащане на дейността по КП № 53 и № 101, и по процедура № 09 от Приложение № 20 към НРД за медицинските дейности за 2014 г. ще се получи два пъти заплащане за една и съща дейност. Поради това и клинична процедура № 09, в хода на лечение по посочените клинични пътеки, не е отчетена. Като е приел друго първоинстанционният съд неправилно е изтълкувал и приложил цитираните разпоредби на чл. 9, ал. 1, т. 4 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната помощ, представляващ Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 94/24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО. Решението му следва да бъде отменено, като се постанови ново по същество съгласно чл. 222, ал. 1 АПК, с което да се отхвърли оспорването по жалба на МБАЛ "Д-р Никола Василев" АД гр. Кюстендил срещу Писмена покана № РД-20-567-6/11.11.2014 г. на Директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Кюстендил за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на 12 354 лв. Издателят на оспорената покана е постановил законосъобразен акт, който следва да бъде потвърден. С оглед изхода на спора МБАЛ "Д-р Никола Василев" АД гр. Кюстендил следва да бъде осъдено да заплати на Районна здравноосигурителна каса Кюстендил разноски по делото-юрисконсултско възнаграждение само за настоящата съдебна инстанция в размер на 900,62/деветстотин и 0,62/лева, съобразно чл. 8, ал. 1, т. 4 от Наредба № 1/09.07.2004 г. за минималния размер на адвокатските възнаграждения. Пред административният съд не е направено искане за заплащането на юрисконсултско възнаграждение. С оглед на изложеното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение