Решение № 15306 от 10.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6655/2018 г.

Решение № 15306 от 10.12.2018 г. на ВАС по адм. д. № 6655/2018 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Варна, против решение № 346 от 21.02.2018 г., постановено по адм. д. № 60 по описа за 2018 г. на Административен съд – Варна, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-2078/01.12.2017 г. на директора на РЗОК – Варна. Изложените съображения за необоснованост и неправилно прилагане на чл. 349, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (отм.); са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът "МБАЛ Св. Анна - Варна" АД със седалище и адрес на управление гр. Варна е оспорил касационната жалба в писмена молба. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Варненския административен съд е писмена покана изх. № 29-02-2078 от 01.12.2017 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Варна, на основание чл. 76а от ЗЗО, с която "МБАЛ Св. Анна - Варна" АД - изпълнител на болнична медицинска помощ по договор с НЗОК № 030816/29.05.2017 г., е задължена да възстанови неоснователно получена в сума в размер на 774 лв. за отчетена дейност по ИЗ 14873/09/2017, КП № 145 Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища, по която пациентът е бил изписан на 11.09.2017 г. и отново приет за лечение по същата клинична пътека на 04.10.2017 г. в "МБАЛ Св. Марина" ЕАД. За да отмени оспорения акт, Варненският административен съд е приел, че при две поредни хоспитализации на един пациент в две различни болнични заведения в рамките на 30 календарни дни заплащането не се определя според поредността на хоспитализацията. РЗОК следва да установи съществуването на всички фактически основания, въведени като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след което да прецени в кой от двата случая е било извършено недължимо плащане на отчетена медицинска дейност. По аргумент от чл. 381, ал. 1 от НРД МД 2017 г. на заплащане подлежи болничната медицинска дейност, извършена при спазване на диагностично-лечебния алгоритъм, на индикациите за хоспитализация и на критериите за дехоспитализация. В оспорената писмена покана не са изложени мотиви на какво основание е прието, че МБАЛ "Света Анна – Варна" АД е получила неоснователно сумата, като се има предвид, че при извършената проверка не са констатирани нарушения в качеството и обема на осъществената медицинска дейност. Административният орган е бил длъжен да извърши проверка относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека при втората хоспитализация в "МБАЛ Св. Марина" ЕАД и с оглед резултата да изложи мотиви в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без правно основание. Така постановеното решение е валидно, допустимо и правилно. Неоснователен е касационният довод за необоснованост на съдебното решение. Установените по делото факти не се отклоняват от обективната действителност и не са спорни, а формираното вътрешно убеждение на съда не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика. Оплакването в касационната жалба за нарушение на чл. 349, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД МД 2017 г. – отм. 01.04.2018 г.) е неоснователно. Първоинстанционният административен съд е приложил правилно посочената материалноправна разпоредба, съгласно която, когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Разпоредбата не съдържа правило кой от случаите подлежи на заплащане, когато хоспитализациите са в две различни лечебни заведения. По нормативна презумпция в един от случаите са допуснати нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека: не са били изпълнени критериите за дехоспитализация или не са били налице индикациите за хоспитализация. В хода на предвидената проверка е необходимо да се установи кое от двете лечебни заведения е нарушило индикациите за хоспитализация, респ. критериите за дехоспитализация, по конкретната клинична пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В разглеждания случай при извършената проверка само в първото болнично лечебно заведение, хоспитализирало здравноосигуреното лице, не са установени допуснати нарушения на правилата за провеждане на лечение и дехоспитализация. Причините, наложили повторна хоспитализация на ЗОЛ в "МБАЛ Св. Марина" ЕАД преди изтичане на срок от 30 дни от дехоспитализацията, не са изследвани. Неизясняването на съществени факти от значение за правилното прилагане на закона е обосновало извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на издадената писмена покана по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО. След като при проверка на болницата, извършила първата хоспитализация, не са установени нарушения, не е налице условието по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) за възстановяване на получени суми за проведено и отчетено болнично лечение по конкретната история на заболяване. В този смисъл е сложилата се безпротиворечива съдебна практика по тълкуване и прилагане на материалния закон. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Варненският административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Следва да бъде уважено искането на ответника по касация за присъждане на направените разноски за касационната инстанция за адвокатско възнаграждение в размер от 300 лв. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,