Решение № 1799 от 9.02.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5953/2017 г.

Решение № 1799 от 9.02.2018 г. на ВАС по адм. д. № 5953/2017 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 136 от 31.03.2017 г., постановено по адм. д. № 1/2017 г. Административен съд - С. е отменил заповед № 21/РД-08-560/20.12.2016 г. на директора на РЗОК - С. в частта по т. 1, в която за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 189, т. 8 от НРД - 2015 г. за медицинските дейности и т. 2, за нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО и чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД - 2015 г. за медицинските дейности, на основание чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на МБАЛ "Д-р Б. Ш." АД, гр. С. е наложена имуществена санкция - финансова неустойка в размер на 400 лева. Срещу това решение е подадена касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - С. с молба да бъде отменено, и вместо него да бъде постановено друго, с което първоинстанционната жалба да бъде отхвърлена. Претендира присъждане на разноски, представляващи адвокатски хонорар за първата съдебна инстанция. Ответникът - "МБАЛ Д-р Б. Ш." АД изразява становище за неоснователност на касационната жалба и претендира присъждане на разноски за адвокатско възнаграждение. В съдебно заседание, страните редовно призовани, не се представляват. Представителят на Върховна административна прокуратура изразява становище за неоснователност на касационната жалба и предлага оспореното решение на Административен съд - С. да се остави в сила. При постановяването му е спазен материалният закон и не са допуснати съдопроизводствени нарушения. Върховният административен съд, шесто отделение, прецени събраните по делото писмени доказателства, обсъди правилността на обжалваното решение и намира касационната жалба за процесуално допустима, а по същество за частично основателна. Неправилно първоинстанционният съд е приел заповедта за налагане на санкции № 21/РД-08-560/20.12.2016 г., издадена от директора на РЗОК - С. за незаконосъобразна, в частта по т. 1, тъй като посоченото правно основание за налагане на финансовата неустойка е нарушение на чл. 189, т. 8 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2015 г. (НРД за МД 2015 г.), която разпоредба касае неизпълнението на критериите за дехоспитализация. Соченото от административния орган нарушение е, че в Клинико-лабораторния минимум при изписване на пациентката, в графата не е отразен гинекологичен статус, което, като вид нарушение следва да се подведе под разпоредбата на чл. 189, т. 10 от НРД за МД 2015 г. - "Документиране на дейностите по съответната КП". Освен изложеното решаващият състав е констатирал и липса на соченото от административния орган нарушение в оспорената по т. 1 заповед за налагане на санкции, поради това, че липсата на гинекологичния статус във фиша "Клинико-лабораторен минимум", е компенсирано поради отбелязването му в епикризата и поради това, че лечението на пациентката е проведено правилно. Правилни са изводите на първата инстанция, обаче по т. 2 от административния акт, тъй като съдът е констатирал, че е проведена инфузия с електролити на ЗЗОЛ и не е било необходимо едновременно с това и провеждане на лечение с антибиотик при диагнозата с код О20.0 "Заплашващ аборт", вследствие на което не е нарушен диагностично-лечебния алгоритъм. Така постановеното решение е частично правилно. Със заповед за налагане на санкции № 21/РД-08-560/20.12.2016 г. на директора на РЗОК - С. в оспорените пред Административен съд - С. т. 1 и т. 2, на основание чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, както и на основание чл. 189, т. 8 и т. 6, б. "б" от НРД за МД 2015 г. на МБАЛ "Д-р Б. Ш." АД са наложени две финансови неустойки, на основание чл. 263, ал. 3 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, в размер на 200 лева, или на обща стойност 400 лева, за следните нарушения: 1) При изписването на ИЗ № 12185 на Н. Т. Р., приета на 03.10.2016 г. и изписана на 10.10.2016 г. по КП № 165 с диагноза "Салпингитис ет оофоритис", без да са спазени критериите за дехоспитализация, не е попълнен коректно фиш "Клинико-лабораторен минимум" - не е отразен гинекологичен статус, поради което не става ясно постигнат ли е ефекта от приложеното лечение за възпалителните изменения на ляв и десен овариум, което представлява нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, както и на чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г.; 2) На пациентката с ИЗ № 11987 Д. П. М., приета на 28.09.2016 г. и изписана на 03.10.2016 г. с диагноза "Абортус иминенс 21 г. с. ", без да е изпълнен в пълен обем диагностично-лечебния алгоритъм, не е приложено адекватно лечение в съответствие с антибиограма, а именно за диагноза с код О20.0 "Заплашващ аборт" се спазва следния алгоритъм: универсален пакет и допълнителен пакет от лечебни процедури включващ инжекция/инфузия на електролити и/или инжекция на антибиотик и/или инжекция/инфузия на друго вещество и прилагане на необходимите медикаменти. Посоченото представлява на нарушение на чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО, както и на чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД за МД 2015 г. Решението на Административен съд - С. в частта, с която е отменена заповедта за налагане на санкции по т. 1 е постановено в противоречие с материалния закон. По отношение на коментираната точка от административния акт, съдът е приел, че в случая директорът на РЗОК - С. се неправилно е определил правното основание, посочено като нарушение на НРД за МД 2015 г., и освен това е приел, че не е налице некоректно попълнен документ, поради отразяване на гинекологичния статус на ЗЗОЛ в епикризата му, поради което е счел, че не е налице твърдяното нарушение по КП № 165. По клиничните пътеки, предмет на настоящото дело, по изпълнението на които са констатирани нарушения, са наложени санкции за неизпълнение на критериите за дехоспитализация и на диагностично-лечебния алгоритъм. Съгласно чл. 180, ал. 1 от НРД за МД 2015 г. изпълнителят на болнична помощ се задължава да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват и при дехоспитализация на пациента за довършване на лечебния процес да издава епикриза и да осигурява координация с лечебни заведения за извънболнична и болнична помощ. Съгласно чл. 154 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК изпълнителят на болнична медицинска помощ в процеса на диагностика, лечение и обслужване на пациента прилага утвърдени начини на действие, съобразени с указанията за клинично поведение в КП, АПр и КПр. Съгласно чл. 189 от НРД за МД 2015 г. КП се състои от следните компоненти: задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; кодове на болести за заболявания по МКБ 10 и основни процедури; основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; изискване за завършена КП; условия за сключване на договор и изпълнение на КП; индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация; поставяне на окончателна диагноза; дехоспитализация при определяне на следболничен режим; медицинска експертиза на временна неработоспособност; документиране на дейностите по съответната КП; предоперативната епикриза с анестезиологична и други предоперативни консултации, както и оперативният протокол. Съгласно чл. 189, т. 8 дехоспитализация при определяне на следболничен режим е задължителен компонент от клиничната пътека, изпълнявана от лечебното заведение, като е заложено обективните критерии за дехоспитализация да кореспондират с обективните критерии при хоспитализация и съгласно алгоритъма на всяка КП. По отношение на КП № 165 "Диагностични процедури и консервативно лечение на токсо-инфекциозен и анемичен синдром от акушеро-гинекологичен произход" една от пациентките е дехоспитализирана в нарушение на критериите по посочената клинична пътека - липсвало попълване на данни в съставения фиш в графа "от гинекологичния статус в деня на изписването". Съгласно алгоритъма на клиничната пътека към ИЗ на пациента се прилага фиш за клинико-лабораторен минимум при изписване. За проверения клиничен случай с ИЗ № 12185 в изискуемия фиш "Клинико-лабораторен минимум" са отразени общия статус в деня на изписването, резултати от изследвания на кръвна картина и хемостазеология, направени при хоспитализация на пациентката. В "Медицинските критерии за дехоспитализация" е посочено на първо място - коректно попълнен фиш "Клинико-лабораторен минимум" и на следващо място - пациентите се изписват след подобряване на лабораторните резултати и овладяване на клиничната картина. От заключението на вещото лице се установява, че проведеното лечение е адекватно, но и се потвърждава, че при изписването в декурзоса не е отразен гинекологичния статус. В случая наличието на коректно попълнен документ като изискване за дехоспитализация не е било спазено, поради което съдът неправилно е приел, че не е налице твърдяното нарушение по КП № 165 при ИЗ № 12185, тъй като от посочения фиш наистина не се добива представа за промяна в състоянието на болната. Настоящият състав не е съгласен и с изводите на съда досежно правната квалификация на нарушението, подведено под разпоредбата на чл. 189, ал. 1, т. 10 от НРД за МД 2015 г. - документиране на дейностите по съответната КП. В действителност обективирането на клинико-лабораторния минимум представлява по своята същност документиране на резултатите на ЗЗОЛ при неговото изписване от болничното заведение, но по КП № 165 изрично това документиране е предвидено като "медицински критерии за дехоспитализация". Това налага извода, че административният орган правилно е посочил, че твърдяното нарушение е точно по чл. 189, т. 8 от НРД за МД 2015 г., а именно неспазване на критериите за дехоспитализация. Решението на Административен съд - С., обаче, е правилно в частта, с която е отменил заповедта за налагане на санкции по т. 2. Настоящият състав е съгласен с мотивите на първоинстанционния съд, позовал се на заключението на вещото лице, че за пациентката не е било необходимо задължително антибиотично лечение, каквито са констатациите на административния орган, тъй като е проведена инфузия с електролити. В случая пациентката е била прието в болничното заведение по КП № 144 код О20.0 "Заплашващ аборт". В част 2 от КП № 144 "Диагностично-лечебен алгоритъм" за код О20.0 се спазва следния алгоритъм: универсален пакет и допълнителен пакет от лечебни процедури включващ: - инжекция/инфузия на електролити и/или инжекция на антибиотик и/или инжекция/инфузия на друго вещество и прилагане на необходимите медикаменти. В административния акт по т. 2 е посочено, че на пациентката не е приложено адекватно лечение в съответствие с антибиограмата и изискването на диагностично-лечебния алгоритъм. В случая в действителност е приложена антибиограма за изолирана бактерия Enteroccus faecium, но никъде в лечебно-диагностичния алгоритъм не е предвидено задължителност на антибиотичното лечение. Видно от посочения алгоритъм лечението е избирателно като лекуващият лекар има алтернатива да приложи инжекция/инфузия на електролити, каквото лечение е предприето по отношение на пациентката с ИЗ № 11987, да приложи инжекция с антибиотик или инжекция/инфузия на друго вещество и прилагане на необходимите медикаменти. Всичко от посочения алгоритъм на лечение може да бъде приложено и заедно, в случай, че само една от посочените лечебни процедури не могат да подобрят микробиологичните резултати, но никъде не е посочено задължителност и на трите видове лечения. Не случайно в алгоритъма е въведен съюзът "и/или", което води до извода, че лечението може да се осъществи, както само с едно от предложените лечения, така и при изпълнение на две или на трите от посочените в алгоритъма. Предвид горното, правилно административният съд е приел, че в случая лечението с антибиотик не е било задължителна част от диагностично-лечебния алгоритъм, поради което не представлява нарушение на чл. 189, т. 6, б. "б" от НРД за МД 2015 г., и не е основание за налагане на финансова неустойка. По изложените съображения обжалваното решение следва да бъде отменено в частта, с която административният акт е отменен по т. 1, и вместо него жалбата на болничното заведение в тази част да бъде отхвърлена, а в останалата част - досежно т. 2, решението на съда, като правилно постановено, следва да се остави в сила. Предвид горното и с оглед изхода на спора, както и поради претенцията на касационния жалбоподател за присъждане на юрисконсултско възнаграждение за първата съдебна инстанция следва да бъде отменено първоинстанционното решение и в частта за разноските, като с оглед изхода на спора пред настоящата инстация, досежно отменената част от акта, с която е наложена финансова неустойка в размер на 200 лева, и отхвърлената част на жалбата, досежно финансовата неустойка за нарушението по т. 1 също в размер на 200 лева, РЗОК - С. следва да бъде осъдено да заплати на МБАЛ "Д-р Б. Ш." АД половината от разноските направени от дружеството пред първоинстанционния съд - 160 лева, както и половината от заплатеното пред настоящата инстанция адвокатско възнаграждение - 60 лева, или разноски за двете съдебни инстанции в общ размер на 220 лева. МБАЛ "Д-р Б. Ш." АД следва да бъде осъден да заплати на РЗОК - С. направените пред първоинстанционния съд разноски от административния орган за адвокатско възнаграждение в половин размер - 150 лева. Водим от горното, Върховният административен съд, шесто отделение,