Решение № 5904 от 17.05.2016 г. на ВАС по адм. д. № 10582/2015 г.

Решение № 5904 от 17.05.2016 г. на ВАС по адм. д. № 10582/2015 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от главен юрисконсулт Петя Добрева Иванова-Сотирова в качеството й на процесуален представител на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) - Варна срещу решение № 1690 от 21.07.2015 г., постановено по административно дело № 1367/2015 г. по описа на Административен съд - Варна, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-369/24.04.2015 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Варна за възстановяване от МБАЛ "Св. Анна-Варна" АД на неоснователно получена сума в размер на 431 лв., и РЗОК - Варна е осъдена да заплати на МБАЛ "Св. Анна-Варна" АД гр. Варна сумата от 350 лв., представляваща разноски по делото. Касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост (отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК), да се остави в сила отменената с него писмена покана като законосъобразна, и да се присъди в полза на РЗОК - Варна възнаграждение за осъщественото процесуално представителство от юрисконсулт. Ответникът по касация МБАЛ "Света Анна-Варна" АД със седалище и адрес на управление в гр. Варна, действащ чрез процесуалния си представител юрисконсулт Олга Томова-Куцарова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли тя да бъде оставена без уважение, като претендира и присъждане на направените по делото съдебно-деловодни разноски, в това число и юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като извърши служебна проверка на основание чл. 218, ал. 2 от АПК и въз основа на фактите, установени от Административен съд - Варна, съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. След като провери решението и по реда на чл. 218, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за неоснователна. С процесната писмена покана изх. № 29-02-369/24.04.2015 г. директорът на Районна здравноосигурителна каса - Варна на основание чл. 76а, ал. 3 във връзка с чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и с чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от Постановление на Министерския съвет (ПМС) № 94 от 24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, е разпоредено на МБАЛ "Света Анна-Варна" АД да възстанови неоснователно получена сума в размер на 431 лв., изплатена на лечебното заведение по клинична пътека (КП) № 103 за ИЗ № 1487 от януари 2015 г. В хода на първоинстанционното производство по оспорването на поканата е установено, че МБАЛ "Света Анна-Варна" АД по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 030816/25.02.2015 г. извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки, подробно разписани в съответните договорни клаузи. Със заповед № РД-09-406/25.03.2015 г. на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на РЗОК - Варна е разпоредил планова тематична проверка за изпълнението на договорения обем дейности по клинични пътеки от приложение № 16 към НРД за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г., като е посочил и лекаря-контрольор, който следва да я осъществи. Обхватът на проверката е ограничен тематично до четири пункта, като задачата по т. Б е определена като проверка по отношение на пациенти, хоспитализирани повторно в друго лечебно заведение по същата клинична пътека преди 30-ия ден от дехоспитализацията, а подточка 3 включва проверка на клинична пътека № 103 "Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" - ИЗ (история на заболяването) № 1487/2015 г. (по този начин е извършен контрол във връзка с прилагането на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94 от 24.04.2014 г., отменено впоследствие с ПМС № 57/16.03.2015 г., в сила от 20.03.2015 г.). Проверката е извършена в определения със заповедта период, като в съставеният Констативен протокол е установено, че за пациент, приет на 23.01.2015 г. в болницата по КП № 103 "Бронхиолит при деца под 18-годишна възраст" от приложение № 16 към НРДМД за 2015 г., в срок до 30 дни от дехоспитализацията му от МБАЛ "Св. Анна-Варна" АД на 28.01.2015 г., се е наложила нова хоспитализация на 02.02 2015 г. в друго лечебно заведение - МБАЛ "Св. Марина" ЕАД, по същата клинична пътека. Направен е извод, че заплатената в размер на 431 лв. от НЗОК на МБАЛ "Св. Анна-Варна" АД отчетена дейност с Направление за хоспитализация (НХ) към ИЗ № 1487/2015 г. по КП № 103 е получена от болничното заведение без правно основание предвид разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, съгласно която норма "когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите ...". Други факти и обстоятелства относно обема и качеството на извършените медико-диагностични дейности не са изложени. Въз основа на констатациите проверяващият лекар-контрольор е съставил протокол за неоснователно получени суми в размер на 431 лв., на базата на който директорът на РЗОК - Варна е издал на 24.04.2015 г. процесната писмена покана за възстановяване от МБАЛ "Св. Анна-Варна" АД на сумата от 431 лв. като неоснователно получена от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП). При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд е приел, че възприетият от административния орган подход при прилагането на разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/2014 г., че "предвид липсата на законови критерии" заплащането се обосновава изцяло само и единствено с времевият критерий "според поредността", и така се заплаща винаги втората хоспитализация, деклариран и като утвърдена практика, не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Приел е, че този подход е формалистичен и като такъв следва да бъде игнориран в полза на добрата медицинска практика и в защита на гарантираното право на достъп до здравеопазване. В мотивите на проверяваното решение е посочено и, че за да прецени, кое от двете лечения следва да заплати, органът е трябвало да провери коя от двете хоспитализации е била правилно извършена по медицински критерии и как е бил проведено лечението на пациента при всяка от тях. По тези съображения решаващият съдебен състав е формулирал краен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана по смисъла на чл. 146, т. 2 (неспазване на установената форма) и чл. 146, т. 3 (съществено нарушение на административнопроизводствени правила) от АПК, поради което я е отменил, като съобразно изхода на спора е присъдил и деловодните разноски. Решението на Административен съд - Варна, с което жалбата до него е уважена като основателна, е надлежно обосновано и е постановено при точно тълкуване и правилно прилагане на материалния закон, като не страда от сочените в чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК пороци, чието наличие би обусловило отмяната му. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, отговорено е на всички относими инвокирани възражения. При установените в първоинстанционното съдебно-административно производство правнозначими факти, същественото в случая е, че не са налице основанията на чл. 76а от ЗЗО, обусловили издаването на процесната писмена покана, поради което същата правилно е била отменена. В процесният казус изпълнителят на медицинска помощ с действията си не е обусловил изплащане от бюджета на НЗОК на суми без правно основание. С разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г., посочена като основание за възстановяване на сумата по поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й (на хоспитализация подлежат пациенти в случаите, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ), спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т. е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В случая подобна проверка не е извършвана от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК да удържи платената на МБАЛ "Света Анна-Варна" АД по КП № 103 - ИЗ № 1487/2015 г. сума като неоснователно получена. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето, НРДМД и др. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика и включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от първото хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от второто лечебно заведение. Действително се заплаща само едното лечение, но не и по ненамиращ основа в приложимата нормативна наредба произволно установен от административния орган критерий, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности. Правилно административният съд е приел, че в случая това обстоятелство съставлява съществено нарушение на административно-производствените правила, самостоятелно обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, доколкото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. Разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от Приложение № 2Б към чл. 2 от ПМС № 94/24.04.2014 г. (отм.) е възпроизведена и в действащото към момента на издаване на оспорения административен акт ПМС № 57/16.03.2015 г. (ДВ, бр. 21/02.03.2015 г.), където също е въведено изискването да бъде заплатено лечението само по един от случаите по една и съща КП при нова хоспитализация в рамките на 30-дневен период от дехоспитализирането. При установената празнота в подзаконовата уредба относно критериите за преценка, следва да се приеме, че ще са недължимо платени само онези медицински дейности, осъществени от лечебното заведение при нарушаване или неспазване на изискванията на всяка конкретна клинична пътека. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии - както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му. В този контекст следва изрично да се отбележи, че по аналогичен казус, при това между същите страни, е постановено в подобен смисъл решение № 7738/25.06.2015 г. по административно дело № 2418/2015 г. по описа на Върховния административен съд, което също е било съобразено от Варненския административен съд при постановяване на решението му. В хипотезата на чл. 15, ал. 1 от приложение 2б към чл. 2 от ПМС 94/24.04.2014 г. за административния орган възниква задължение да извърши проверка относно посочените по-горе обстоятелства по отношение на спазване на изискванията на клиничната пътека в съответните болнични заведения и в зависимост от резултата да приложи чл. 76а от ЗЗО и чл. 15, ал. 1 от приложение 2б към ПМС № 94/24.04.2014 г. Доводите на касатора за това, че втората хоспитализация се явява правилна по презумпция, не се основават на относими нормативни разпоредби и не намират опора в основните начала по чл. 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12 и 13 на АПК. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия за приложение на цитираната разпоредба на чл. 15, ал. 1 в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции, включително от вида на посочените в настоящето производство - според поредността на хоспитализацията. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Цитираната от касатора практика на Върховния административен съд - решение № 10396/16.07.2012 г. по административно дело № 2579/2012 г. в случая е неприложима, защото в тогава действащия текст на ПМС № 304/2010 г. въобще не се споменава за извършване за извършване на проверка, а че винаги не се заплаща втората хоспитализация. Настъпилата промяна в приложимата нормативна уредба не е случайна, а изразява изричната воля на нормотвореца. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалния представител на касатора, за неправилност на първоинстанционния съдебен акт и законосъобразност на отменената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. В случая няма дори косвени данни, че по време на първата хоспитализация пациентът не е бил стабилизиран и поради тази причина е потърсил медицинска помощ в друго лечебно заведение. С оглед на това, като е отменил оспорения пред него индивидуален административен акт, Административен съд - Варна е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора няма основание да бъде уважена акцесорната касаторова претенция за присъждане в полза на РЗОК - Варна на възнаграждение за осъщественото процесуално представителство от юрисконсулт, а искането за заплащане на юрисконсултско възнаграждение в полза на представлявания също от юрисконсулт касационен ответник в производството пред тази инстанция е основателно (чл. 143, ал. 4 във връзка с чл. 228 от АПК и с чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК) и трябва да бъде уважено в размер на 300 лв. (дължими от РЗОК - Варна), определен съгласно чл. 8, ал. 1, т. 1 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,