Решение № 10808 от 11.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 612/2024 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, вр. чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване/ЗЗО. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна Здравноосигурителна каса- гр. Благоевград, подадена чрез процесуален представител гл. юриск. Р. Ханджийска против Решение 2218/21.11.2023г. по адм.д. 711/2023г., постановено от Административен съд Благоевград. Претендира се неправилност на съдебния акт при наличие на касационните основания по чл. 209, т.3 АПК, поради необоснованост и постановяването му в нарушение на материалния закон. Сочи се, че Административен съд Благоевград неправилно е възприел наличие на допуснати съществени нарушения на административно производствените правила, изразяващи се в разглеждане на подаденото от лечебното заведение възражение от незаконен състав на aрбитражната комисия, както и в лишаване на същото лечебно заведение от възможност да поиска отвод на член от Aрбитражната комисия, поради неуведомяването му за състава на тази комисия. Претендира се, с оглед вида на констатираните нарушения, а именно такива касаещи реда за работа с медицинска документация, липса на необходимост участващите в арбитражната комисия лекари да притежават специалност, която да има отношение към описаните факти и направените констатации. Сочи се наличие на събрани по делото доказателства относно осъществяването на описаните в оспорения акт нарушения, като се излагат съображения, че с оглед вида на същите, за всяко от тях е дадена правилна правна квалификация и е наложена съобразена със закона санкция, предвид което се иска съдът да отмени обжалваното съдебно решение и да отхвърли изцяло първоинстанционната жалба. Претендират се съдебно деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационната жалба Многопрофилна болница за активно лечение Пулс АД гр. Благоевград, чрез пълномощник адв. Р. К., в писмен отговор оспорва изложените в касационната жалба доводи, че с оглед характера на констатираните нарушения не е необходимо в състава на Арбитражната комисия да бъдат включени лекари със специалности съответни на проверяваните случаи, като в тази връзка се сочи, че разпоредбата на чл. 425, ал. 5 от НРД 2020-2022 не деференцира изискването за образование и специалност съобразно вида на нарушението. Претендира се неоснователност на жалбата и се иска отхвърляне на същата и присъждане на сторените в производството разноски. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. След като извърши проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК, настоящият касационен състав намира процесната касационна жалба за неоснователна, а проверяваното решение за валидно, допустимо и правилно. С обжалваното решение Административен съд Благоевград е отменил Заповед за налагане на санкция РД-25-431/30.06.2023г. на директора на Районна здравно осигурителна каса /РЗОК/ Благоевград, с която на Многопрофилна болница за активно лечение - Пулс АД, с ЕИК 200110954, гр. Благоевград са наложени две финансови неустойки на основание чл. 416, ал. 3 от Национален рамков договор (НРД) за медицински дейности за 2020 г. 2022 г. в общ размер на 400 лева. Посочените санкции са били наложени на лечебното заведение поради твърдени от административния орган нарушения, свързани с оформяне и попълване на медицинската документация по отношение на двама пациенти, както следва: По отношение на здравноосигуреното лице О. К. Г. е установено, че същото е хоспитализирано в лечебното заведение по Клинична пътека /КП/ [заличен текст] на 19.04.2023г. с ИЗ 3858/04.2023г. и дехоспитализирано на 24.04.2023г., като в хода на лечението е изготвена История на заболяването с 3858/04.2023г., в която е приложен утвърден от болничния програмен продукт на информационната система ГАМА КОДМАСТЕР документ Консултации - ИЗ 3858/2023г., в който е вписана извършена консултация от д-р С.Х. Ц. - специалист по Ендокринология и болести на обмяната". Установено е, че в издадената на ЗОЛ по КП [заличен текст ] епикриза не е вписана извършена консултация от доктор - специалист по Ендокринология и болести на обмяната , а е записана такава със специалист Кардиология , каквато всъщност не е извършена, поради което е направен извод, че епикризата не е изготвена съгласно изискванията на чл.293, ал.3, т. 7 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година. Проверяващият екип е достигнал до извода, че е нарушен установеният ред за работа с първичната медицинска документация - История на заболяването и с това изпълнителят на медицинска помощ е нарушил чл. 293, ал.3, т.7 и чл.295, т.2 и т.5 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г..; По отношение на ЗОЛ Д. Г. Б. е хоспитализирано в лечебното заведение по Клинична пътека /КП/ [заличен текст ] на 09.04.2023г. с ИЗ 3536/04.2023г. и дехоспитализирано на 14.04.2023г., като в История на заболяване 3536/04.2023г. и цялата приложена към нея медицинска документация липсва подпис на пациент или на придружаващите го лица, за получил екземпляр от епикризата, издадена при дехоспитализацията на ЗОЛ и няма данни епикризата да е изпращана по пощата или с куриер, товарителницата/приемопредавателен документ и/или обратна разписка не е приложена към ИЗ 3536/04.2023г. Предвид така установеното проверяващият екип е направил извод, че при проведеното лечение на ЗОЛ по КП [ заличен текст ] препис от издадената на ЗОЛ епикриза не му е предоставена при дехоспитализация, с което е нарушен установеният ред за предоставяне на екземпляр на епикриза при дехоспитализация на пациента и с това изпълнителят на медицинска помощ е нарушил чл.292, т.10 и чл. 293, ал.1, т.1 от НРД за медицински дейности за 2020-2022г. За да отмени оспорения административен акт съдът е приел, че е издаден от компетентен административен орган по смисъла на чл. 74, ал. 5 от ЗЗО - директора на РЗОК Благоевград, но при постановяването му са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила. На първо място е посочил, че административното производство е започнало въз основа на заповед на Директора на РЗОК - Благоевград, с която последният е разпоредил извършването на проверка на МБАЛ Пулс АД и е определил вида на проверката - пълна и обхвата на проверката - изпълнение на договорените задължения и документооборот, съгласно НРД за медицинските дейности за 2020г.-2022г.; правилно водене на задължителните отчетни и медицински документи, регламентирани в НРД за медицинските дейности за 2020-2022 година и действащата нормативна уредба; съответствие между назначените за лечение на основното и придружаващи заболявания медикаменти и изписаните в ИЗ, температурния лист, лекарствената табела на отделението и отпуснатите от болничната аптека лекарствени средства по вид и количество; плащане или доплащане от хоспитализирано здравноосигурено лице за дейност, която се заплаща от НЗОК; неоснователно заплатена потребителска такса от здравноосигурено лице и изпълнение на задълженията по чл.64а от ЗЗО, като за изпълнението на така формулираните задачи били определени двама контрольори от РЗОК Благоевград, без медицинско образование. Последното съдът е възприел като нарушение на правилото на чл. 5, ал. 2 от Инструкция РД-16-43 от 09.06.2020г., изм. и доп. с Инструкция РД-16-26/19.05.2021г., изм. с Инструкция РД-16-17/01.04.2022г. за условията и реда за осъществяване на контрол, по чл.72, ал.2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 от Закона за здравното осигуряване, съгласно което при осъществяването на контрол върху изпълнителите на медицинска помощ длъжностните лица по чл.72, ал.2 от ЗЗО следва задължително да са лекари. В тази насока е посочил наличие на изрична забрана, уредена с чл. 400, ал. 3 от НРД 2020-2022г. за медицинските дейности, според който текст, длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, които нямат образователно- квалификационна степен магистър по медицина /лекар/, нямат правомощията по чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО. Съдът е приел, че независимо дали констатираните в процесния случай нарушения касаят съответствие дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в или не, то извършващите проверката лица следва да са с медицинско образование; На второ място съдът е приел, че в състава на арбитражната комисия, която е потвърдила констатациите на контролния орган по Протокол РД-24-568-1/29.05.2023г., от квотата на РК на БЛС не са включени лекари със специалности, относими към КП [заличен текст ], което е в разрез с изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО и на чл. 425, ал. 5 от НРД за медицинските дейности за 2020 2022г. На следващо място първоинстанционният съд е изложил доводи, че е нарушено правото на участие в арбитражното производство на оспорващото лечебно заведение, тъй като в чл.428, ал.2 от НРД за медицински дейности 2020 2022г. е регламентирано правото на всяка от страните в спора да поиска отвод на член на арбитражната комисия, което предполага заповедта на директора на РЗОК за назначаването й да бъде връчена на ЛЗ. Ревизираната съдебна инстанция е обосновала извод и за липса на мотиви в оспорения адм акт, позовавайки се на това, че след като арбитражната комисия не е стигнала до единодушно решение, директорът на РЗОК, действайки в условията на оперативна самостоятелност несъмнено има право да наложи санкции (неустойки), но следва да мотивира акта си, включително и да обсъди направените в хода на административното производство възражения, в който смисъл са разпоредбите на чл.34, ал.3 и чл.35 от АПК, което в случая не било сторено. При извършената от касационната инстанция проверка и при съобразяване с приложимите правни норми, настоящият съд намира така постановеното решение за правилно. Административен съд Благоевград е изложил обстойни аргументи в подкрепа издаването на оспорения пред него акт от компетентен административен орган, в предвидената от закона форма, но при допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. Касационната инстанция, намира за правилен крайния резултат на оспорения съдебен акт, но само по част от изложените в него доводи за допуснати съществени нарушения на административно производствените правила. Не се споделя доводът за липса на мотиви в издадения административен акт, като видно от същия административният орган надлежно е изложил аргументи защо не споделя представените в хода на административното производство възражения от страна на санкционираното ЛЗ и защо намира описаните нарушения за доказани от събраните в хода на производството доказателства. Не се споделя и изложения на първо място аргумент за допуснато нарушение на правилата за осъществяване на контролна дейност, предвид извършената проверка на лечебното заведение от лица неразполагащи с медицинско образование. В тази връзка следва да се посочи, че вменените пропуски касаят нарушения на работата на лечебното заведение с водената медицинска документация, което е извън кръга на възложената проверка за съответствие дейността на ЛЗ с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл. 59в. Само в последната хипотеза, нормата на чл. 73, ал. 1, т. 7 от ЗЗО забранява контролната дейност да бъде осъществена от лица неразполагащи с образователно квалификационна степен магистър по медицина. В останалите случая няма изрична законова забрана проверката да бъде извършена от съответните длъжностни лица определени по реда на чл. 72, ал.2 от ЗЗО, какъвто е и конкретния случай. Споделят се останалите изложени от първоинстанционния съд доводи за незаконосъобразност на оспорения административен акт поради допуснато съществено нарушение на административно производствените правила. Настоящият състав на Върховен административен съд намира, че в действителност е налице допуснато нарушение на нормата на чл. 75, ал.2 от ЗЗО при сформиране състава на арбитражна комисия, която да разгледа подаденото от лечебното заведение възражение. Цитираната разпоредба изрично регламентира в състава на арбитражната комисия, да се включват за всеки конкретен случай, представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 и по чл. 74, ал. 3. Съгласно чл.425, ал.5 от НРД 2020-2022 г. в комисията следва да се включат лекари от квотата на РК на БЛС със специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации. В конкретния случай, от заповедта за определяне на арбитражната комисия, от Протокол 14/19.06.2023 г. от заседание на Арбитражната комисия определена със Заповед РД-18-44/06.06.2023г. на Директора на РЗОК - Благоевград и от Заповед N9 РД-18-12/21.02.2020г. е видно, че трима от определените 6 членове не са лекари, т.е. не са лица с медицинско образование, а нито един от останалите 3 лекари, не е със специалност по хирургия, ортопедия или травматология, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола от проверката за нарушения касаещи документирането на медицинските дейности по отношение [заличен текст ]. Разпоредбата на чл. 75, ал.3 от ЗЗО е императивна и не определя диференцирано състава на арбитражната комисия съобразно характера и вида на нарушението, а съобразно конкретно описаните факти, които във всеки конкретен случай касаят конкретна клинична пътека. В този смисъл е формираната практика на Върховен административен съд по АД 2183/23г., АД 4441/2021г., АД 7292/2020г.,АД 3824/2020г., АД 5449/2019г. и др. Ето защо правилно първоинстанционният съд е приел, че Директорът на РЗОК - Благоевград не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която да отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 от ЗЗО и на чл. 425, ал.5 от НРД 2020-2022 г., въпреки обективната възможност да стори това, което от своя страна води до извод за наличие на ненадлежен състав на Арбитражната комисия. В случаите по чл. 76, ал. 1 от ЗЗО за прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска или на дентална помощ, наличието на валидно взето решение от арбитражната комисия е абсолютна процесуална предпоставка за издаване на заповед. Решението, с което са потвърдени констатациите на длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, следва да е взето от законен състав на арбитражната комисия, а при липса на такъв е налице съществено процесуално нарушение на административно производствените правила, до който правилен и законосъобразен извод е достигнал и първоинстанционния съд. Споделят се доводите за допуснато нарушение и на разпоредбата на чл. 428, ал. 2 от НРД за медицински дейности за 2020-2022 г., съгласно която право на всяка от страните в спора е да поиска отвод на член на комисията, което от своя страна означава, че заповедта, с която е назначена арбитражна комисия, по всеки конкретен случай, следва да бъде връчена на съответното лечебното заведение. В случая Заповед РД-18- 44/06.06.2023 г. е съобщена само на определените с нея членове, а не и на МБАЛ Пулс АД, предвид което лечебното заведение е било лишено от възможността да упражни правото си на отвод на членовете на арбитражната комисия. В действителност не е налице законова разпоредба която изрично да вменява на органа задължение тази заповед да бъде връчена на лечебното заведение, но настоящият касационен състав намира, че същото задължение имплицитно се съдържа в изрично предоственото на ЛЗ право да оспори избора на състав на тази комисия, което право не би могло да бъде упражнено без информиране на ЛЗ за състава на същата. Липсата на такова информиране, безспорно води до накърняване правото на защита на проверяваното лечебно заведение и до невъзможността му да поиска отвод на член от арбитражната комисия. Охраняване правото на защита в административното производство и осигуряване възможност за участие в същото са основни принципи на административния процес, които неминуемо са били нарушени в конкретния случай. Ето защо пропускът на органа да съобщи състава на арбитражната комисия на наказаното лечебно заведение, правилно и законосъобразно е преценен от първоинстанционния съд, като водещ до нарушение на процесуалните правила, което следва да бъде определено като съществено. По изложените съображения, касационната инстанция намира, че първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Не се констатират пороци, съставляващи касационни основания за отмяната на оспореното съдебно решение, което като правилно следва да бъде потвърдено. Предвид изхода на спора в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски за настоящата инстанция, които съобразно доказателствата в тази насока (договор за правна защита и съдействие серия АВ 0000202091/28.12.2023 г.) възлизат на сумата от 1200, 00 лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение