Решение № 3853 от 16.03.2012 г. на ВАС по адм. д. № 10436/2011 г.

Решение № 3853 от 16.03.2012 г. на ВАС по адм. д. № 10436/2011 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез пълномощника юрисконсулт Теодора Ангелова, против с което е отменено решение № РД-Е126-212/27.11.2009 г. на и. д. директор на НЗОК. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По подробни съображения, изложени в касационната жалба, моли решението да бъде отменено, а вместо него, постановено друго, с което да бъде отхвърлена жалбата против оспорения административен акт. Ответната страна по касационната жалба - Величка Йорданова Герджикова от гр. Смолян, чрез пълномощника адв. Емануил Йорданов, оспорва жалбата. В писмена защита излага съображения за правилност на съдебното решение и моли да бъде оставено в сила. Претендира присъждане на направените разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспорения съдебен акт. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд София - град е отменено решение № РД-Е126-212/27.11.2009 г. на и. д. директор на НЗОК, с което е отказано възстановяване на разходи по реда на чл. 34 от Регламент /ЕИО/ № 574/72, по молба на Величка Йорданова Герджикова. Преписката е върната на административния орган за произнасяне при спазване на указанията на съда относно тълкуването и прилагането на закона. За да постанови това решение съдът е приел, че с оспореното решение на директора на НЗОК незаконосъобразно е отказано възстановяване на разходи за лечението на Костадин Спиров Герджиков, починал на хх.хх.хххх г., направени при престой в друга държава членка на Европейския съюз /ЕС/ за периода 12.11.2008 г. - 8.12.2008 г. Съдът е посочил, че отказът е обоснован с необходимост от спазване на реда по чл. 22, § 1, б. "с" от Регламент № 1408/71 - получаване на разрешение от НЗОК за планова медицинска помощ в друга държава членка на ЕС. Претендирани са средства, изплатени по фактури, издадени за престоя на Костадин Герджиков в болница Пол Брус, Париж, Франция през периода 12.11.2008 г. - 20.11.2008 г. в размер на 11832,40 евро и през периода 30.11.2008 г. - 8.12.2008 г. в размер на 12765,63 евро. Съдът е възприел заключенията на изслушаните по делото съдебно-медицински експертизи, като въз основа на едноличната такава е приел, че в посочената болница е извършена интервенцията TIPS /трансюгуларен интрахепатален портосистемен стенд-шънт - ТИПС/; установената диагноза на пациента е декомпенсирана чернодробна цироза, хоспитализацията е за поставяне на TIPS по спешност по повод рефрактерен асцит вследствие на цироза, причинена от хепатит В. Приел е също, че посочената манипулация не се извършва в България, същата е животоспасяваща, като помага на болните да доживеят чернодробна трансплантация. Въз основа на допълнителната съдебно медицинска експертиза съдът е приел, че в списъка на клиничните пътеки /КП/ - приложение № 3 към Наредба № 40/2004 г. под № 32 фигурира КП "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната /чернодробно-жлъчната/ система, панкреаса и перитонеума", а под № 34 - "Декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/". По КП № 34 за асцит, който не се повлиява или не може да бъде ефективно контролиран или рецидивира скоро или често след интензивна лекарствена терапия, е предвидена стандартна терапия "парацентеза" - източване на асцидна течност по показания с едновременно приложение на интравенозен 20 % хуманалбумин в доза 1-2 кг тегло. В КП № 32 не фигурира приложения на пациента способ. Прието е, че към м. декември 2008 г. в България не е могло да бъде извършено друго лечение, еднакво по ефикасност с извършеното. В съответствие със заключението на тричленната експертиза съдът е приел, че полученият от пациента спонтанен бактериален перитонит в съчетание с бъбречна недостатъчност определя състоянието му като хепато-ренален синдром I тип, което е индикация за спешно поставяне на ТИПС. Съществуващата клинична пътека за лекуване на цироза до известна степен цели поддържане живота на пациента в добро състояние с цел да се дочака трансплантация, но не може да се сравни по ефективност с извършената процедура ТИПС. Болният е бил в стадия "С" на цирозата, който е най-тежкият, за този стадий ТИПС позволява удължаване на живота на пациента, за да дочака евентуално трансплантация. Съществуващата клинична пътека е разчетена за по-леките стадии на заболяването. От правна страна съдът е приел, че приложимото европейско законодателство включва Регламента на Съвета /ЕИО/ № 1408/71 за прилагането на схеми за социална сигурност на наети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността /регламента/ и Регламент /ЕИО/ № 574/72 на Съвета от 21 март 1972 г. за определяне на реда за прилагане на Регламент /ЕИО/ № 1408/71 /регламент по прилагане/, отменени, действащи към момента на извършване на лечението и на подаване на молбата за възстановяване на разходи. Съдът е приел, че в случая не е налице хипотезата на чл. 22, § 1, б. "а" от регламента, тъй като тази разпоредба не включва случаите, при които обезщетението в натура /предприетото лечение/ е получено по време на престой на територията на друга държава членка, когато единствената причина и цел на пребиваването на лицето в другата държава е да получи там медицинска помощ, както е в конкретния случай. В случая е безспорно, че не е подавано искане за издаване на формуляри за лечение Е 111 или Е 112, но според съда това обстоятелство не изключва автоматично правото да се претендира възстановяване на разходите, стига да са налице материалноправните предпоставки за прилагане на чл. 22, § 1, б. "в" от регламента. За да обоснове този извод съдът се е позовал на решението на Съда на Европейския съюз /СЕС/ по дело № С-173/2009 г., в което е посочено, че предварителните разрешения като изискването по чл. 36 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, представляват пречка за свободното предоставяне на услуги и въпреки че чл. 56 от Договора за функциониране на Европейския съюз /ДФЕС/ по принцип допуска да се изисква предварително разрешение като условие за упражняване на правото на пациента да получи болнично лечение в друга държава-членка за сметка на системата, в която е осигурен, то основанията за подобно изискване следва да са обосновани от наличието на съображения от вида на посочените в чл. 52 - 54 ДФЕС. Съдът е приел, че в случая императивното изискване, залегнало в чл. 36 ЗЗО не е обосновано от посочените императивни съображения и не отговаря на изискванията за пропорционалност, поради което създава необосновано ограничение за свободното предоставяне на услуги и противоречи на чл. 52 ДФЕС. Затова посочената национална правна норма следва да бъде оставена без приложение, което според съда води до извода, че конкретното правно основание за отказ за изплащане на разходите за лечение в чужбина не е налице. Същевременно съдът е приел, че посочената правна квалификация за процедурата по подадената молба - по чл. 34 от регламента за приложение, не е обвързваща и компетентният орган е следвало да извърши проверка относно наличието на материалноправните условия за заплащане на лечението от здравната каса, като се съобрази с тълкуването, дадено по дело № С-173/2009 г. на СЕС. Според същото, разпоредбата на чл. 22, § 2, ал. 2 от регламента предвижда две кумулативни условия, за да възникне задължение за компетентната институция да издаде предварително разрешение, като първото условие изисква въпросното лечение да е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице, а второто - лицето да не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време в държавата членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. Относно изпълнението на първото условие административният орган е следвало да формира изрични мотиви по въпроса съответства ли приложеното лечение най-общо на категориите и типовете лечение, визирани в приложимите клинични пътеки, включително в КП № 32. Според съда втората предпоставка е изпълнена, когато освен че в страната не е предвидено лечение като проведеното на болния, то не може да бъде своевременно предоставено и друго еднакво по ефикасност лечение. Като краен извод съдът е посочил, че компетентната институция е длъжна да издаде на осигуреното лице разрешението, необходимо за покриване на разходите му за лечение, когато въпросното лечение не може да бъде получено в държавата членка, на чиято територия пребивава осигуреното лице; няма алтернативно лечение, което може своевременно да бъде предоставено в държавата членка по местопребиваване или има такова, но то не е с еднаква ефикасност; предвидените в законодателството на тази държава членка обезщетения не са установени чрез точно изброяване на типове лечение или способи на лечение, а чрез по-общо посочване на категории, типове или способи на лечение; установено е, че предвиденото лечение в друга държава членка попада в една от тези категории или съответства на едни от тези типове. По подробни съображения в посочения смисъл съдът е направил извода, че обжалваният административен акт е издаден при нарушение на процесуалния и материалния закон и го е отменил, а преписката е върнал на компетентния орган за произнасяне съобразно дадените указания. Настоящият касационен състав намира, че обжалваното решение е правилно. Същото е постановено въз основа на подробно обсъждане на събраните доказателства и доводите на страните, както и последователен анализ на приложимите национални и общностни правни норми и обосновани изводи за приложимост на нормите на общностното право пред тези на националното право, както и относно задължението за прилагането на общностните правни норми така, както са тълкувани с решения на Съда на Европейския съюз, постановени в производства по преюдициални запитвания по чл. 267 ДФЕС. Правните изводи на съда, както и указанията до административния орган са съобрази с тълкуването на чл. 22, § 1 и § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71, дадено в решението по дело № С-173/2009 г. на СЕС по делото Елчинов срещу НЗОК. Предмет на първоинстанционното производство е законосъобразността на решение № РД-Е126-212/27.11.2009 г., издадено от и. д. директор на НЗОК, с което е отказано възстановяване на разходи по реда на чл. 34 от Регламент № 574/72 на здравноосигуреното лице Костадин Спиров Герджиков, по молба с вх. № Е126-01-58/6.03.2009 г., подадена от Величка Йорданова Герджикова. Като основание за постановения отказ в мотивите на решението е посочено, че според становището на комисията по чл. 32 от Правилата /Правила за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване и Регламенти /ЕИО/ № 1408/71 и № 574/72 в Централно управление на НЗОК, приети с решение № РД-СП-08-5/23.06.2008 г. от Събранието на представителите на НЗОК/, получената медицинска помощ е помощ, за която би следвало да се спази реда на чл. 22, § 1, б. "с" от Регламент № 1408/71 - разрешение от компетентната институция /НЗОК/ за получаване на планова медицинска помощ в друга държава членка на Европейския съюз. В мотивите на решението е посочено още, че молбата за възстановяване на разходи е подадена в съответствие с изискванията на чл. 21 от Правилата; съгласно чл. 24 от същите комисията е извършила проверка за пълнота на молбата и е констатирала, че са приложени всички необходими документи; според чл. 25 от правилата комисията е преценила, че молбата е допустима и следва да бъде разгледана по същество. Посочено е също, че извършената проверка на здравноосигурителния статус на лицето по време на получаване на медицинската помощ, съгласно чл. 109 ЗЗО е показала наличие на непрекъснати здравноосигурителни права. Прието е, че периодът на престой в друга държава членка /Франция/ е от 12.11.2008 г. до 8.12.2008 г., оказана е медицинска помощ, изразяваща се в прегледи, изследвания и стационарно лечение, с диагноза - голям фалкс менингиом фронтално вляво; посочената база за възстановяване на разходите е по цени на институцията по място на временно пребиваване, като общата сума по фактурите, представени с молбата е в размер на 24589,03 лв. От съдържанието на оспорения пред съда административен акт е видно, че основанието поради което е отказано възстановяване на разходите е неспазване на реда по чл. 22, § 1, б. "с" от Регламент № 1408/71, т. е. липса на разрешение от НЗОК като компетентна институция за получаване на планова медицинска помощ в друга държава - членка на Европейския съюз. Следва да се направи изричното уточнение, че в чл. 22, § 1 от Регламент № 1408/71 не съществува б. "с". Последната буква в този § е б. "в" и именно в нейния текст се съдържа изискване за издаване на разрешение от компетентната институция. Съдът приема, че административният орган или е допуснал техническа грешка при изписване на означението на текста или неправилно е използвал означението в текста на документа на друг език /например на английски/, при което обсъжданият текст е обособен в буква "с". Последното се излага за яснота и няма съществено значение за законосъобразността на акта, още повече, че в обжалваното съдебно решение съдът е обсъждал текста именно на чл. 22, § 1, б. "в" от регламента. В текста на чл. 22, § 1, б. "в" от Регламента е предвидено следното: заето или самостоятелно заето лице, което отговаря на предвидените от законодателството на компетентната държава условия за придобиване на право на обезщетения, като при необходимост се вземат предвид разпоредбите на чл. 18, и: /.../ б. "в" - което е получило разрешение от компетентната институция да отиде на територията на друга държава членка, за да получи подходящо за състоянието си лечение, има право на: i) предоставяните от името на компетентната институция обезщетения в натура от институцията по мястото на престой или пребиваване, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от тази институция законодателство, като осигурено при нея лице; въпреки това, продължителността на периода, през който се предоставят обезщетенията се урежда от законодателството на компетентната държава; ii) предоставяните от компетентната институция парични обезщетения, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство; въпреки това, по споразумение между компетентната институция и институцията по мястото на престой или пребиваване, такива обезщетения могат да се предоставят от последно спомената институция от името на първата посочена институция в съответствие с разпоредбите на законодателството на компетентната държава. Отказът за възстановяване на разходи, който е постановен с обжалвания пред съда административен акт, е обоснован с липсата на издадено разрешение от компетентната институция лицето да отиде на територията на друга държава членка, за да получи подходящо за състоянието си лечение. Това обстоятелство по същество е и единственият поддържан в касационната жалба довод за неправилност на обжалваното съдебно решение. Въпреки че не е изрично посочено нито в обжалвания административен акт, нито в касационната жалба, налага се извода, че се има предвид липсата на предварително разрешение. При обсъждането на липсата на предварително разрешение като основание за обжалвания отказ, първоинстанционния съд обосновано се е позовал на тълкуването, направено в решение по дело № С-173/2009 г. на СЕС. Доколкото по преюдициалното запитване, по което е постановено посоченото решение на СЕС, е бил поставен въпрос относно обхвата на правомощието на държавите членки да изискват предварително разрешение като условие за покриването на разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка, във връзка с предвидено в чл. 36, ал. 1 от Закона за здравното осигуряването изискване за получаване на предварително разрешение, Съдът е приел, че чл. 49 от Договора за Европейската общност /ДЕО/, след Лисабонския договор - чл. 56 ДФЕС, и чл. 22 от Регламент № 1408/71 не допускат правна уредба на държава членка, тълкувана в смисъл, че при всички положения е изключено да се покрият разходите за болнично лечение, получено в друга държава членка без предварително разрешение. Изискването за предварително разрешение по чл. 36, ал. 1 ЗЗО, което по естеството си следва да се приеме като ограничение на свободното предоставяне на услуги по смисъла на чл. 49 ДЕО /сега чл. 56 ДФЕС/, макар да не е принципно недопустимо, не е обосновано от съображения от вида на посочените в чл. 46 ДЕО /сега чл. 52 ДФЕС/ - съображения за обществен ред, обществена сигурност или обществено здраве, и не съответства на изискването за пропорционалност. В този смисъл първоинстанционният съд е изложил подробни съображения, които са правилни и се споделят от настоящия състав. Следователно, изискването за предварително разрешение за лечение в чужбина като условие за покриване на разходите за това лечение създава ограничение за свободното предоставяне на услуги, затова националната правна норма регламентираща такова изискване, което не е обосновано от императивни съображения за обществен ред обществена сигурност или обществено здраве и не отговаря на изискването за пропорционалност, като противоречащо на общностното право и в частност на забраната за ограничаване на свободното предоставяне на услуги по чл. 56 ДФЕС, следва да бъде оставена неприложена. В този смисъл, материалноправното основание, посочено в обжалвания отказ за възстановяване на суми, като основание за издаването му, не е налице. Следва в тази връзка да се посочи, че в посоченото решение на СЕС по дело № 173/2009 г. не е направено разграничение на хипотезите в зависимост от причините поради които не е получено предварително разрешение, поради което е без значение дали разрешението не е получено поради това че не е поискано предварително или поради това че лицето не е могло по определени причини да изчака отговора на компетентната институция /в този смисъл т. 45 от решението/. След като не е налице единственото основание за постановения отказ, то оспорения пред съда административен акт е незаконосъобразен, както правилно е приел първоинстанционният съд. В тази връзка следва да се отбележи, че без значение за материалната законосъобразност на обжалвания административния акт е дали са спазени процесуалните правила по издаването му. Затова, фактът, че в случая са спазени процесуалните правила, предвидени в Правилата за извършване на експертиза по чл. 78 от Закона за здравното осигуряване и Регламенти № 1408/71 и № 574/72 в Централно управление на НЗОК, е без значение за материалната законосъобразност на акта. По делото не е имало спор относно спазването на тези правила, нито първоинстанционният съд е констатирал нарушения на правилата, съответно - не е обосновал решението си с такова нарушение. Спазването на тези правила обаче не обуславя законосъобразност на акта във всички случаи, а представлява основание да се приеме единствено, че актът съответства на процесуалните правила по издаването му /т. е., че не е налице основание за отмяна на акта по чл. 146, т. 3 АПК/. Затова всички съображения изложени в касационната жалба за това че са спазени съответните разпоредби по Правилата, не следва да бъдат обсъждани, тъй като са без значение за правилността на съдебното решение. При правилната преценка за незаконосъобразност на административния акт, първоинстанционният съд обосновано е приел, че делото следва да бъде върнато за произнасяне по същество, при което следва да бъде преценено наличието на материалноправно основание за възстановяване на разходите. Правилно съдът е посочил, че следва да бъде преценено изпълнението на условията, посочени в чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71, при чието наличие не може да бъде постановен отказ за даване на разрешение, респективно - за възстановяване на разходите, когато такова разрешение не е било поискано и/или получено предварително. В посочената разпоредба е предвидено, че не може да се прави отказ за даване на разрешението, което се изисква съгласно § 1, буква "в", когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството на държавата-членка, на чиято територия пребивава съответното лице, и когато лицето не може да получи такова лечение в рамките на обичайно необходимото време за получаване на въпросното лечение в държавата-членка на пребиваване, като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта. От доказателствата по делото безспорно е установено, че в случая е изпълнено второто от условията по посочената разпоредба - лицето не може да получи в България лечение, което е еднакво ефективно на полученото в другата държава членка, тъй като такава интервенция /манипулация/ като проведената на Костадин Герджиков в болницата във Франция изобщо не се е осъществявала в България към процесния период /декември 2008 г./, което несъмнено означава, че в страната не е имало възможност своевременно да бъде предоставено еднакво ефикасно лечение. Изпълнението на първото от посочените в чл. 22, § 2, ал. 2 от регламента условие, а именно - дали въпросното лечение е след леченията, предвидени в нормативната уредба в България, е въпрос, който следва да бъде преценен от компетентната институция - в случая НЗОК. При тази преценка следва да се държи сметка дали проведеното на Костадин Герджиков лечение в болницата във Франция попада сред медицинските дейности, заплащани по клиничните пътеки на българската здравноосигурителна система, и в частност дали попадат в дейностите по КП № 32 "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната /чернодробно-жлъчната/ система, панкреаса и перитонеума", и по КП № 34 "Декомпенсирани чернодробни заболявания /цироза/", преценени като конкретни лечения и конкретни способи на лечение или като типове лечение и категории или типове способи на лечение. В тази връзка при произнасянето от страна на административния орган следва да се имат предвид разясненията, дадени в т. 56 - 73 от решение по дело № С-173/2009 г. на СЕС. Поради това, че в постановения от НЗОК отказ за възстановяване на суми за проведено лечение в друга държава членка изобщо липсва произнасяне по този въпрос, съдът правилно е върнал делото с указания по тълкуването и прилагането на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71. По изложените съображения не са налице твърдяните касационни основания за отмяна, обжалваното съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора искането на ответната страна по касационната жалба за присъждане на разноски е основателно. От доказателствата по делото се установява, че за производството пред касационната инстанция страната е направила разноски в размер на 600 лв. за изплатено адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и съдействие № 018400 от 3.11.2011 г., поради което следва да бъдат присъдени разноски в този размер. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,