Решение № 8659 от 1.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8050/2019 г.

Решение № 8659 от 1.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8050/2019 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на "Медицински център Солигена 2017 г. " ООД, със седалище и адрес на управление гр. Търговище, представлявано от управителя д-р К. П., чрез процесуален представител адвокат Ж. Димова, срещу решение № 75/20.05.2019 г., постановено по адм. дело № 127/2018 г. по описа на Административен съд – Търговище, с което е отхвърлена жалбата срещу писмена покана за възстановяване на суми с изх. № 29.04.381/24.07.2018 г., издадена от директора на РЗОК – Търговище. Наведените в касационната жалба възражения относно неправилно приложение на чл. 15 от Правилата за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности - 2018 година (Правилата за 2018 г.) във вр. чл. 22, ал. 2 ЗЗО са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени процесната писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът – директор на Районна здравноосигурителна каса – Търговище оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира изводите на първоинстанционния съд за обосновани и съответни на приложимите материалноправни норми. Счита, че не са налице касационни отменителни основания, поради което първоинстанционният съдебен акт следва да бъде оставен в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана за възстановяване на суми с изх. № 29.04.381/24.07.2018 г., издадена от директора на РЗОК – Търговище, на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и чл. 56, ал. 1 от Индивидуален договор № 250193 от 05.05.2017 г. относно допуснато от изпълнителя на СИМП "Медицински център Солигена 2017 г. " ООД превишение на определената стойност за МДД (бланка МЗ – НЗОК № 4), извън рамките на допустимите за първо тримесечие на 2018 г., при което са издадени направления за МДД на стойност 6 479. 57 лв., при определена стойност 4 517 лв. и допустими надвишения от 451. 70 лв. (10% от 4517 лв) и 677. 55 (15% надвишение), т. е надвишението над допустимото е определено в размер на 833. 32 лв. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема, че обжалваният акт е издаден от компетентен орган, посочен в нормата на чл. 76а, ал. 3 ЗЗО, при изпълнение на изискванията за форма, наличие на материалноправно основание за връщане на сумата, съставляващо клауза по чл. 56, ал. 1 от индивидуалния договор между страните, обуславящо обвързваща сила за юридическите факти, които са настъпили по време на неговото действие, в съответствие с чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема за неоснователно възражението на оспорващия, че след като в бюджета на РЗОК Търговище е формиран остатък на предвидените средства за заплащане на МДД за първо тримесечие на 2018 г. – от една страна, а от друга – че и на национално ниво не е изчерпан определеният по съответните параграфи тримесечен бюджет за стойност на МДД, то липсва основание за издаване на оспорената покана. Изложени са съображения, че по силата на чл. 56, ал. 1 от индивидуалния договор изпълнителят е поел задължението да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд – Търговище, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридическите и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначена е необходимата поради нуждата от специални знания съдебно-счетоводна експертиза, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. По въпроса за правната допустимост на т. нар. регулативни стандарти Конституционният съд на Република България се е произнесъл с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12 от 2006 г., което на основание чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички държавни органи, граждани и юридически лица. Правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и 10 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса. Медицинската помощ, до която осигурените лица имат право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Поради това е наложително създаването на финансов механизъм за разпределение на лимитираните бюджетни средства за специализирана медицинска помощ и медико-диагностична дейност между отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ по договори с НЗОК. Съгласно чл. 29, ал. 3 ЗЗО, със Закона за бюджета на НЗОК задължително се определят размерите на задължителната здравноосигурителна вноска, приходите и разходите по бюджетна класификация, както и диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за ПИМП, СИМП и т. н. Лимитираните бюджетни средства за СМД и МДД се разпределят между изпълнителите по договорите с НЗОК чрез подписване на двустранни протоколи, представляващи неразделна част от индивидуалните договори. В индивидуалния договор и анексите към него изрично са предвидени условията за назначаване на СМД и МДД, както начините на определяне, преразпределение и т. н. на регулативните стандарти, а в чл. 56, ал. 1 от ИД изрично е посочено, че ИМП е длъжен да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени от ИМП извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Освен това разходите за отделните видове медицинска дейност подлежат на различна регулация и не е регламентирана правна възможност за компенсиране на преразхода на публични средства в резултат на несъобразяване с индивидуалния договор и определените регулативни стандарти от изпълнителя на медицинска помощ с икономии, реализирани в бюджета на НЗОК, респ. РЗОК. По силата на чл. 53, ал. 1 от ИД е установена възможността изпълнителят да назначава извършване на СМД и МДД по брой или стойност на отделни видове, като съгласно ал. 2 за всяко тримесечие възложителят (НЗОК, чрез директора на РЗОК) определя на изпълнителя брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 3 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г., приети от НС на НЗОК. Според чл. 5, т. 8 ЗЗО задължителното здравно осигуряване се осъществява и на принципа на договаряне между НЗОК и ИМП, като при нарушаване на тези договорености, вкл. досежно предвидените финансови рамки относно лимитите за МДД и СМД, изпълнителят на медицинска помощ дължи възстановяването на разходваните средства над разрешените. Съгласно чл. 55, ал. 1 във връзка с чл. 54 от ИД и в съответствие с чл. 3, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 3 от ЗБНЗОК за 2018 г., ИМП може да направи мотивирано искане до директора на РЗОК за преразпределение на допълнителен брой РС за СМД и стойност на МДД до изчерпване на общия брой СМД и МДД за РЗОК, и не би носил отговорност, ако се съобрази с отпуснатите му допълнителни регулативни стандарти по надлежния ред. Не съществуват обаче нормативни разпоредби и договорни клаузи, които да дават право на ИМП да не се съобразява с ИД и цитираните нормативни разпоредби. Обемът и обхватът на медицинската помощ не е неограничен. ИМП е поел задължение да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, извън разрешените превишения и задължението за компенсиране. Ирелевантни за възникналите задължения са обстоятелствата дали са налице остатъци в бюджета на НЗОК или РЗОК. Редът за разпределяне на тези остатъци се съдържа в Правилата за условията и реда за утвърждаване от НЗОК за всяка РЗОК и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности - 2018 г., приети от Надзорния съвет на НЗОК, и лечебното заведение не може да го нарушава. В разглеждания случай изпълнителят на СИМП е поел задължение да назначава СМД в броя и МДД в стойността, определени съгласно Правилата (чл. 52, ал. 2 от договора). Както се посочи по-горе, материалноправното задължение за възстановяване на заплатените средства за СМД, ВСМД и МДД, назначени от изпълнителя на СИМП извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране, възниква по силата на договорната клауза на чл. 56, ал. 1 от индивидуалния му договор с НЗОК. Контролът върху изпълнението на договора се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, така както е договорено с ал. 2 на чл. 56 от ИД. На основание чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2018 г. (отм.); всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2 от пакета по чл. 2, ал. 1 от ЗЗО; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4. от пакета по чл. 2, ал. 1 от ЗЗО. Съгласно чл. 3, ал. 2 от същия закон директорите на РЗОК в рамките на броя и стойностите по ал. 1 в рамките на утвърдените параметри разпределят брой на СМД и стойност за МДД за всяко тримесечие към договорите на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ за съответната РЗОК, като същите директори закупуват от ИМП обеми в рамките на утвърдените стойности. Това става по правилата за 2018 г., приети по законова делегация от чл. 3, ал. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2018 г., съгласно която Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1 и ал. 2 (от същия член). В тези правила е създадена възможност неусвоените брой/стойности за СМД и МДД от ИМП за предходно тримесечие да могат да се преразпределят пропорционално на допълнително заявените за отпускане брой СМД и стойност за МДД между изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност за МДД, с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Тази факултативна възможност обаче не е задължение за директорите на РЗОК да увеличават непременно определените по правилата брой СМД и стойност МДД съобразно искането на всеки изпълнител на извънболнична медицинска помощ. Неусвоеният остатък от бюджета на НЗОК/РЗОК за съответното тримесечие не означава, че изпълнителите на извънболнична помощ могат да назначават СМД и МДД извън определените им с двустранните протоколи финансови лимити за съответното тримесечие и да бъдат освобождавани от поетата договорна отговорност, в случая по чл. 55, ал. 1 от индивидуалния договор, поради останали неразходвани бюджетни средства от резерва на НЗОК/РЗОК. Нарушението на поетото финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя на СИМП по чл. 56, ал. 1 от ИД да възстанови разходите, направени от бюджета на НЗОК извън финансовата рамка съгласно двустранните протоколи. В случая са утвърдени регулативни стандарти и е подписан съответен протокол за първото тримесечие на 2018 г., като е постигнато съгласие за броя на МДД, без да е извършено оспорване от страна на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ относно тяхната стойност. След като е подписан такъв протокол, страните по индивидуалния договор са длъжни да се съобразят с това и той има задължителен характер за изпълнителя на медицинска помощ. Неоснователни са наведените от касатора възражения относно неправилно приложение на нормата на чл. 15 от Правилата за 2018 г., във връзка с развитите доводи относно възможността да се компенсира, допуснатия през предходни тримесечия преразход на стойността на МДД. За пълнота на изложението следва да се посочи, че служебно известно на настоящата инстанция е влязло в сила Решение № 7957/22.06.2020 г., постановено по адм. дело № 7192/2019 г. по описа на Върховния административен съд – шесто отделение, с което е отменено решение № 56 от 19.04.2019 г., постановено по административно дело № 176/2018 г. по описа на Административен съд - Търговище, като вместо него е постановено отхвърляне на жалбата на "Медицински център Солигена 2017" ООД, със седалище и адрес на управление против писмена покана с изх. № 29-04-543/22.10.2018 г. на директора на РЗОК – Търговище, с която на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО "Медицински център Солигена 2017" ООД е поканено в 14-дневен срок от получаване на поканата да заплати доброволно неоснователно получена сума в размер на 2 255, 34 лв., съставляваща превишаване на определените медико-диагностични дейности (МДД), извън разрешените надвишения, за второто тримесечие на 2018 г. Изложеното налага извода, че процесната писмена покана е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на СИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над лимитите, установени с двустранните протоколи за първото тримесечие на 2018 г. и представляващи неразделна част от индивидуалния договор за 2018 г., и в съответствие с целта на закона да не се допускат непланирани плащания от бюджета на НЗОК. Обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,