Решение № 12642 от 10.12.2021 г. на ВАС по адм. д. № 8150/2021 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу решение 2931 от 05.05.2021г. по адм. дело 7337/2020г. на Административен съд- София-град, с което е отменено решение РД-Е126-159/02.07.2020г. на управителя на НЗОК по жалба на П. Живков, с което му е отказано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК на получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престоя му на територията на Федерална Република Германия, по реда на Регламент /ЕО/ 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета на Европа, преписката е върната за ново произнасяне от административния орган, съобразно задължителните указания по тълкуването и прилагането на закона и са присъдени разноски. В касационната жалба се излагат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и необоснованост- касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. По подробно изложените съображения в жалбата се иска отмяна на решението. Ответникът И. Тотева чрез пълномощника си адвокат С. Стоицева оспорва касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което моли за оставянето му в сила. Претендира съдебни разноски за две съдебни инстанции. Ответниците М. Живков и Т. Живков не изразяват становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна. Разгледана по същество е основателна. Производството пред Административен съд София-град е образувано по жалба на П. Живков срещу решение РД-Е126-159/02.07.2020г. на управителя на НЗОК, с което му е отказано възстановяване на разходи в размер на 38 429,90 евро от бюджета на НЗОК на получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престоя му на територията на Федерална Република Германия по реда на Регламент /ЕО/ 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета на Европа. Първоинстанционният съд е уважил подадената жалба срещу решение РД-Е126-159/02.07.2020г. на управителя на НЗОК като е отменил решението, изпратил е преписката на административния орган за ново произнасяне с указания. АССГ е приел, че налице е допуснато съществено нарушение на общите и специалните изисквания за мотивираност и обоснованост на акта, водещо до невъзможност да се извършва прецизен съдебен контрол върху решението на органа, но и още до ограничаване правото на защита на засегнатото лице. Изложени са мотиви, че постановеният отказ от управителя на НЗОК не е съобразен с установеното в приложимото европейско законодателство съгласно чл. 168, § 1 от Договора за функционирането на Европейския съюз (ДФЕС) във връзка с Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета от 2011 г. за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, транспонирана с приемането на Наредба 5 / 2014 г. Съдът е приел, че административният орган е отказал възстановяване на разходите за проведеното лечение на формално основание, без да съобрази обстоятелството, че по аргумент на §8 от Директива 2011/24/ЕС държавата-членка по осигуряване не може да обуслови възстановяване на разходите за трансгранично обслужване от предварително разрешение освен в случаите по чл.8 §2 от Директивата. Позовал се е на Решение от 5 октомври 2010 г., Елчинов, C-173/09. В хода на първоинстанционното производство, поради това, че жалбоподателят П. Живков е починал, с разпореждане от 25.06.2021г. съдът е конституирал в качеството им на законни наследници, като страни по делото И. Тотева /съпруга/, М. Живков и Т. Живков /синове/. Установено е от фактическа страна, че със заявление вх. Е126-01-45 / 05.02.2018 г. подадено от П. Живков, е поискано възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК в размер на 38 429,90 евро на получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престой на територията на Федерална Република България от 05.09.2017 г. до 18.09.2018 г., представляваща болнично оперативно лечение и изследвания при диагноза [диагноза]. Жалбоподателят е бил с непрекъснати здравно осигурителни права в България по време на получаване на медицинското обслужване извън страната, съгласно чл.109 от 330 като през посочения период лицето е получило здравно обслужване в Федерална Република Германия.С обжалваното решение първоинстанционният съд е приел, че са налице допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила налагащи отмяна на обжалваното решение съгласно чл.146, т.4 АПК. Решението е неправилно. Процедурата по разглеждане на документи за възстановяване на разходи за получена необходима медицинска помощ при престой в друга държава членка, респ. подаденото заявление за издаване на разрешение (формуляр S2) за планирано лечение извън държавата по осигуряване/пребиваване вх. Е-112-01-3/04.01.2013г. и искане вх. Е112-01-3/25.06.2018г. е определена в Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (б) § 5 - 9, чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване. При наличие на допустимо заявление, Комисията извършва проверка на предпоставките за неговата основателност. Въз основа на представено от Комисията становище, заедно с приложените документи, управителят на НЗОК издава решение за възстановяване на разходи, респ. отказ за възстановяване на разходи, който по своята правна същност представлява индивидуален административен акт и като такъв подлежи на обжалване. Съгласно чл. 1, т. 1 от правилата, редът за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получено от тях подходящо (планово) лечение, за което има издадено разрешение, оказано в друга държава членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) 883/2004. Съгласно чл. 7, т. 4 от правилата, Комисията разглежда постъпилите в НЗОК заявления от ЗЗОЛ за възстановяване на пълния размер или на част от разходите за получено подходящо (планово) лечение в друга държава членка на ЕС, на основание чл. 26 (Б) параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) 987/2009. В чл. 8 от правилата е предвидено, че за възстановяване на разходите, лицата подават в Централното управление (ЦУ) на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) заявление по утвърден от управителя на НЗОК образец. Разписано е съдържанието на заявлението и изискуемите документи, които следва да се приложат към него, както и процедура за разглеждане на искането от комисията. В резултат на това, комисията предоставя на Управителя на НЗОК становище, след което той, съгласно чл. 20 от Правилата, издава мотивирано решение, с което се разрешава възстановяване на заявителя на разходите за оказаната необходима медицинска помощ или оказаното подходящо (планово) лечение; в решението, в този случай се посочва конкретният размер на подлежащата на възстановяване сума, съответстваща на сумата, посочена в становището на комисията или 2. издава мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи, при неоснователност на заявлението липса на някоя/и от предпоставките за неговата основателност, установени в чл. 11. Разглежданите правила имат нормативен характер, тъй като не само засягат вътрешното устройство и производства за работа на помощен орган към управителя на НЗОК, но и въвеждат изисквания за формата и съдържанието на заявлението и приложените към него документи необходими за получаване на обезщетения, предвидени от правото на ЕС. В настоящия случай оказаната медицинска помощ за болничен престой и операция изисква предварително разрешение от управителя на НЗОК, каквото по делото няма спор, че липсва. Лицето не е подавало заявление за издаване на предварително разрешение за провеждане на лечение извън страната по пребиване, а от приложената медицинската документация не се установява П. Живков да е разполагал с ограничено време за това предвид поставената диагноза. Изискването за възстановяване на процесните разходи, които лицето е заплатило за собствена сметка по време на болничното си лечение в лечебното заведение на територията на Федерална Република Германия, е медицинската помощ да е нужна по медицински причини, които са възникнали по време на престоя на лицето в друга държава членка на ЕС, както и помощта да е получена по реда на обществената здравна система на тази държава. От представените доказателства е видно, че лечението на П. Живков е извършено в планов порядък. Всички тези доказателства налагат извода, че не са налице основанията за възстановяване на разходи от бюджета на НЗОК на получена и заплатена необходима медицинска помощ по време на престоя на ответника във Федерална Република Германия, по реда на Регламент /ЕО/ 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета на Европа. Касационната инстанция счита, че в настоящия случай не може да се ползва отразеното в Решение от 5 октомври 2010 г.,Елчинов, C-173/09. Касае се за различни хипотези. Редът за възстановяване на суми в настоящата хипотеза е подробно определен и същият е следвало да бъде спазен. Предвид изложеното обжалваното решение като неправилно следва да бъде отменено и на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено друго, по съществото на спора, с което оспорването по жалба на П. Живков, заместен от неговите наследници И. Тотева, М. Живков и Т. Живков, срещу решение РД-Е126-159/02.07.2020г. на управителя на НЗОК да бъде отхвърлено като неоснователно. Водим от горното и на основание чл.222, ал.1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение