Решение № 4644 от 11.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 1141/2017 г.

Решение № 4644 от 11.04.2018 г. на ВАС по адм. д. № 1141/2017 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 7020/11.11.2016 г., постановено по адм. дело № 5660/2016 г. по описа на Административен съд - С. град, в частта, с която е отменена писмена покана № 29-02-10 от 9.03.2016 г. на директора на СЗОК, в частта, с която е поискано възстановяване на сумата от 2 453.00 лева по КП 160 за ИЗ № 23115/2015 г. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и 3 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата в съответната част. Ответникът - "Аджибадем С. К. М. болница за активно лечение Токуда" ЕАД (с предишно фирмено наименование Многопрофилна болница за активно лечение "Т. Б. С." АД), представлявано от изпълнителния директор, чрез процесуален представител, в писмен отговор и по същество, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, в обжалваната му част, поради което иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Поддържа становище за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение, в обжалваната част, и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С процесния съдебен акт, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отменя по жалбата на МБАЛ "Т. Б. С." АД писмена покана № 29-02-10 от 9.03.2016 г. на директора на СЗОК в частта, с която е поискано възстановяване на сумата от 2 453.00 лева по КП 160. От фактическа страна, решаващият съд установява, че със заповед № РД-18-1848 от 6.10.2015 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса е наредено на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 ЗЗО, чл. 54, ал. 8 от ЗЗО, чл. 9, ал. 2 и чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД 16-6/22.02.2010 г. за условията и реда на осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и ал. 3 ЗЗО и § 11 от ПЗР на НРД за МД за 2015 г. извършването на проверка на лечебното заведение със задача контрол по изпълнението на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2015 г. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми № МВ-777 от 30.10.2015 г., връчен на същата дата на упълномощено лице. Съгласно протокола, досежно обжалваната част на процесното решение, са констатирани нарушения на условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по КП № 160 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентерума и ретроперитонеума с голям и много голям обем на сложност, при лица над 18 години" за посоченото ИЗ № 23115/2015 г. също е установено, че на пациента не е била извършена основна оперативна процедура с код 46.73. В първоинстанционното производство е прието заключение по съдебно-медицинска експертиза, изготвено от вещото лице д-р Е. Й., от данните по която решаващият съд установя следните релевантни за предмета на спора факти и обстоятелства: Здравноосигурено лице е насочено за хоспитализация с направление за хоспитализация бланка № 7 от 14.07.2015 г., издадено от "Медицински център Меди сиди 21" ООД по Клинична пътека № 167 с насочваща диагноза: "Вентрална херния без непроходимост или гангрена". Същата е приета за болнично лечение в МБАЛ "Токуда Б. С." АД, Клиника по чернодробна, жлъчна, панкреатична и обща хирургия с приемна диагноза: Илеус /К 56.7./. Увредено общо състояние. По време на болничното лечение на пациент е извършено оперативно лечение, изразяващо се в шев при разкъсване на тънко черво, освен дуоденум /оперативен протокол № 6453 с оперативна диагноза: тънкочревен илеус. П. карциноза от нискодиференциран плоскоклетъчен карцином. Перитонеални адхезии. Състояние след хистеректомия и извършената оперативна процедура: шев при разкъсване на тънко черво. пластика на коремна стена с платно. Видно от оперативният протокол, в хода на операцията, е установен голям херниален сак изпълнен с акретирани тънкочревни бримки и оментум. Асцитна течност около 500мл. В коремната кухина са установени множество лезии с макроскопски вид на метастази по висцералния и париеталния перитонеум. При отпрепариране на червото се нарушава целостта на сероза и субсероза, наложило сутуриране с единични серо-серозни шевове. Резецира се частично оментум маюс, изпратен гефрир. При изследването/биопсия/ е установен ниско диференциран плоскоклетъчен карцином. Направена пластика на коремна стена с платно. При изписването в Направление № 7, част "Преминал през стационара пациент" е посочена основна диагноза: Илеус и придружаващи заболявания и усложнения: Шийка на матката /С53.9/. Вписани са извършени диагностична/терапевтична или оперативна процедура: шев при разкъсване на тънко черво/46.73/, Е. /89.52/, изследване кръв /80.59/, рентгенография бял дроб /87.44, 89.07/, диагностичен ултразвук на корем, /храносмилателна система/ -88.74, хистологичен резултат № Б-13710/15 от 29.07. 5 - метастази в оментум/91.19/. Лицето е изписано от МБАЛ "Т. Б. С.", Клиника по чернодробна, жлъчна, панкреатична и обща хирургия по Клинична пътека № 160 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност при лица над 18 години" с окончателна диагноза: К 56.7 "Илеус. П. херния". Вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза е дала заключение, че при пациента е спазен диагностично-лечебния алгоритъм и е извършена изискуемата оперативна процедура, тъй като: 1. При големи операции на коремните органи е възможно да възникнат евентрации и хернии при което е възможно получаването на затруднение в пасажа на чревното съдържимо с клиничната картина на субилеус и/или илеус. 2. Независимо от това дали е била нарушена само серозата или цялата стена на тънкото черво, задължително е било да се извърши оперативното лечение /серозиране/, тъй като ако тънкото черво бъде оставено без шев може да се получи перфорация и развитие на перитонит. Вписаният код, според вещото лице, 46.73 е правилен. Първоинстанционният съд установява липса на процесуални нарушения водещи до отмяна на обжалвания акт, като приема, че правният спор се свежда до материалната законосъобразност на оспорената писмена покана изх. № 29-02-10 от 9.03.2016 г. на Директора на СЗОК. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, решаващият съд извежда, че съгласно ДЛА за КП № 160, същата се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура със задължително хистологично верифициране на препарата (с изключение на случаите на обходна анастомоза или извеждане на двуцевна или терминална стома, при липса на резектат - кодове на процедури 45.34, 45.61, 45.63, 45.91, 45.95, 46.01., 46.03, 46.42), и минимум по една диагностична процедура от четири различни групи (рубрики) кодове по М. 9 КМ, посочени в Приложение № 24, като задължително едната е от рубрика "Образна диагностика"- свързана с топичната диагностика. Въз основа на становището на вещото лице по приетата съдебно - медицинска експертиза, решаващият съд обосновава извод за липса на нарушения и спазване диагностично-лечебния алгоритъм, предвид извършената изискуема оперативна процедура с код 46.73. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд - С. град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган. Първоинстанционният съд събира и цени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Назначава необходимата поради нуждата от специални знания, за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно-медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданскопроцесуалния кодекс (ГПК) във вр. чл. 144 АПК. Решаващият съд надлежно и аргументирано обсъжда и анализира всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и проверява законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания в чл. 146 АПК. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства и експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във вр. чл. 144 АПК, като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Съгласно диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП N 2160 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица над 18 години" клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една от основните оперативни процедури и минимум по една диагностична процедура от четири различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ. Неоснователно касаторът твърди, че първоинстанционният съд неправилно е кредитирал приетата и неоспорена от страните съдебно - медицинска експертиза, видно от Протокол от открито съдебно заседание от 7.10.2016 г. В същата вещото лице прави извод, че за пациента е спазен диагностично-лечебният алгоритъм и е извършена изискуемата оперативна процедура. Вещото лице подробно и аргументирано разяснява защо при големи операции на коремните органи е възможно да възникнат евентрации и хернии, при което е възможно получаването на затруднение в пасажа на чревното съдържимо с клиничната картина на субилеус и/или илеус и независимо от това дали е била нарушена само серозата, или цялата стена на тънкото черво, задължително е било да се извърши оперативното лечение /серозиране/, тъй като ако тънкото черво бъде оставено без шев може да се получи перфорация и развитие на перитонит. Наличието на сраствания е констатирано още при приемането на пациентката в лечебното заведение, описани в Епикризата, графа "Обективен статус при приемането", а именно "чревните бримки са интимно прерастнали към кожата". Асцитната течност и задебеляването на перитунеума в областта на асцитната течност (данни от извършена ехография на корем преди оперативната интервенция), дават основание в оперативния протокол да бъде поставена оперативна диагноза "илеус, неуточнен". Окончателната диагноза е въз основа на пред- и интраоперативните данни, включително оперативната процедура "шев при разкъсване на тънко черво". Описаното отговаря както на ДЛА, посочен в т. II, 2 в КП № 160, така и на т. II, З, "Поставяне на окончателна Диагноза". Дори и в КП 167, т. II, З изрично е посочено, че окончателната диагноза се поставя постоперативно Предвид горното, с оглед оперативната интервенция, а именно "шев на тънко черво", е отчетена по КП № 160, а не по КП № 167. Неоснователни са твърденията на касатора, че е не е извършена основна оперативна процедура с код 46.73, тъй като, видно от оперативния протокол, изрично е посочено: "Оперативна процедура: шев при разкъсване на тънко черво, пластика на коремна стена с платно." Същото е установено и потвърдено от вещото лице, в приетото и неоспорено от СЗОК заключение в СМЕ. Извършената коремна пластика е част от оперативната интервенция, но в случая тя не представлява основна оперативна процедура, поради което няма как да бъде отчетена по друга клинична пътека, а именно по КП № 167 "Оперативни процедури при хернии". От заключението на вещото лице става ясно, че извършената оперативна процедура е била необходима на пациентката и е извършена с оглед на нейното обективно състояние, медицинските й показатели и преценката на оперативния екип. Описаната интервенция "шев при разкъсване на тънко черво, освен дуоденум" е основна за КП № 160 и ведно с изложените по-горе доводи, може да се направи обоснован извод, че е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм на клиничната пътека и СЗОК дължи плащане за извършено лечение на пациентката. Неоснователни са наведените от касатора доводи за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон. Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства. С оглед на изложеното настоящият състав на ВАС намира, че обжалваното решение е правилно, в обжалваната му част, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, своевременно направеното искане за присъждане на разноски и на основание чл. 143, ал. 1 АПК във връзка с чл. 144 АПК вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, Столична здравноосигурителна каса следва да бъде осъдена да заплати на "Аджибадем С. К. М. болница за активно лечение Токуда" ЕАД (с предишно наименование Многопрофилна болница за активно лечение "Т. Б. С." АД) съдебни разноски в размер на 150 лева (сто и петдесет лева) - възнаграждение за юрисконсулт. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,