Решение № 4829 от 22.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 7979/2015 г.

Решение № 4829 от 22.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 7979/2015 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 953 от 18.05.2015 г., постановено по адм. д. № 2502/2014 г., Административен съд – П., е отменена писмена покана с изх. № 161331/19.08.2014 г. на директора на РЗОК – П.. С решението РЗОК – П. е осъдена да заплати на УМБАЛ [фирма] – П. направените деловодни разноски в размер на 4100 лв. Срещу това решение е подадена касационна жалба от директора на РЗОК – П., чрез старши юрк. В. Х. с оплакване, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 1 и т. 3 от АПК. По съображения, изложени в касационната жалба, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде потвърден обжалваният административен акт. Претендира се и присъждане на разноски, направени пред двете съдебни инстанции. Ответникът – УМБАЛ [фирма] – [населено място], чрез процесуалния си представител адв. В. – в писмен отговор и в съдебно заседание излага съображения за правилност на обжалвания съдебен акт. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационното оспорване. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество, е основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол пред Административен съд – П., е оспорената от УМБАЛ [фирма] – П. писмена покана изх. № 161331 от 19.08.2014 г. на директора на РЗОК - П., за възстановяване на получена без правно основание сума от 95 386.00 лв. за нарушения при изпълнение на 12 бр. клинични пътеки по 85 бр. ИЗ и 7 560 лв. за приложените медицински изделия, или сума в общ размер на 102 946 лв. Посочената писмена покана е издадена на основание чл. 76 а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и протокол за неоснователно получени суми № IV-РД-13-343/19.03.2014 г. Проверяващият лекар – контрольор е констатирал: 1. Нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ при изпълнение на КП от Приложение № 16 към НРД 2014 г. за Медицинските дейности в т. 1 "Условия за сключване на договор за изпълнение на клиничната пътека"; 2. Нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ – неспазени условия за задължителни звена, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП; 3. Неизпълнен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки; 4. Нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - неспазени медицински критерии при дехоспитализация; 5. Нарушения на условията и реда за оказване на болнична помощ – поставяне на окончателна диагноза; 6. Неспазване на индикации за хоспитализация. Посочено е, че на основание чл. 76 а от ЗЗО неоснователно получените суми следва да се възстановят на РЗОК – П.. С обжалваното решение Административен съд - П., е отменил писмена покана изх. № 161331 от 19.08.2014 г., издадена от директора на РЗОК – П., на основание чл. 76, ал. 3 във вр. с чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО, с която УМБАЛ [фирма] – П. – изпълнител на болнична помощ по клинични пътеки по договор с НЗОК № 161331/24.02.2014 г., е задължен да възстанови неоснователно получените суми през 2014 г. с общ размер 102 946 лв. за посочените по – горе констатации при извършване на проверката от контролните органи при РЗОК – П.. За да постанови решението си, Административен съд – П. е стигнал до извод за незаконосъобразност на оспорената писмена покана поради издаването й в нарушение на административнопроизводствените правила на чл. 76 а и чл. 76 б от ЗЗО и неспазване на установената форма - липса на мотиви – нарушение по чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. Административният съд е приел, че в писмената покана са отбелязани извършени нарушения на чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО, които изрично са предвидени като такива в нормата на чл. 105 а от ЗЗО, поради което на лечебното заведение е следвало да му бъдат наложени административни наказания с издаването на наказателно постановление въз основа на акт за установяване на административно нарушение, за да се постигне отлагателният ефект, предвиден в чл. 76 б, ал. 2 от ЗЗО. Едва след доказване на извършените нарушения в административно-наказателното производство може да се пристъпи към издаване на писмена покана за възстановяване на сумите. Лечебното заведение незаконосъобразно е поставено в положението да оспорва констатации, касаещи извършени нарушения, в производството по оспорване на писмената покана за възстановяване на суми, което е мотивирало съдът да откаже да разгледа материалната законосъобразност на оспорения административен акт. Изложени са съображения за липса на индивидуализация на всеки един от описаните пациенти, която да позволи неговият случай да бъде обвързан със заплатените от РЗОК – П. суми, посочени в протокола за неоснователно получени суми. Решението е необосновано и неправилно. Получените без правно основание суми подлежат на възстановяване от изпълнителят на болничната помощ, както в случаите, когато получаването им е свързано с извършено нарушение по ЗЗО, така и в случаите, когато не е свързано с нарушение по ЗЗО. Според мотивите към оспорения акт и съпътстващите го документи изпълнителят на болничната помощ е извършил нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ при изпълнение на КП от Приложение № 16 към НРД 2014 г. за Медицинските дейности в т. 1 "Условия за сключване на договор за изпълнение на клиничната пътека", нарушение на условията и реда за оказване на болнична помощ – неспазени условия за задължителни звена, необходими за изпълнение на алгоритъма на КП, неизпълнен лечебно-диагностичен алгоритъм по съответните клинични пътеки, поставяне на окончателна диагноза, неспазени индикации за хоспитализация по КП и нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - неспазени медицински критерии при дехоспитализация. Констатираните нарушения се отнасят за 12 КП по 85 бр. ИЗ. На основание чл. 76 б, ал. 1 от ЗЗО (редакция – ДВ, бр. 101 от 2009 г.), когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание в резултат на извършено нарушение по този закон или на НРД, директорът на НЗОК, съответно директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми, като на нарушителя се налагат наказания, определени в този закон или в НРД. В разглеждания случай не са установени нарушения по ЗЗО. Неправилно първоинстаннционният съд е приел наличието на допуснато нарушение на разпоредбата на чл. 55, ал. 2, т. 3 от ЗЗО. Посочената разпоредба не създава задължения за изпълнителите на медицинска помощ и те не са нейни адресати. С чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е уредено задължителното съдържание на националните рамкови договори, което по силата на т. 3 включва условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ съгласно т. 2. Прилагането на разпоредбата на чл. 105 а от ЗЗО (ДВ, бр. 101 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г., отм., бр. 48 от 2015 г.), която предвижда, административнонаказателна отговорност на изпълнителите на болнична медицинска помощ, които са нарушили условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 определени в НРД, не се извършва задължително в производство по упражняване на непосредствен контрол по реда на раздел X "Контрол, експертиза и спорове" по ЗЗО. Лекарят – контрольор, участвал в проверяващия екип и подписал констативния протокол, е квалифицирал констатираните обстоятелства във връзка с неизпълнението на медицинските дейности като нарушения на подзаконовите нормативни актове по прилагането на закона и не са съставили акт за установяване на административно нарушение съгласно чл. 74, ал. 3 от ЗЗО. При несъставен акт за установяване на административно нарушение директорът на РЗОК законосъобразно е пристъпил към издаване на писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по реда на чл. 76 а от ЗЗО, приложим в случаите, когато компетентното длъжностно лице не е констатирало нарушение с издаден акт по надлежния ред (в същия смисъл решение № 3236 от 07.03.2014 г. на НАС по адм. д. № 15028/2013 г., VI отд., решение № 1427 от 03.02.2014 г. по адм. д. № 15024/2013 г. на ВАС, VI отд., решение № 12678 от 15.10.2012 г. по адм. д. № 13034/2011 г. на ВАС, VI отд. и др.). Необосновано първоинстанционният административен съд е приел, че не е изпълнено правилото на чл. 35 от АПК, да се изяснят всички факти и обстоятелства от значение за случая, както и че е нарушена установената от закона форма, поради липса на мотиви в оспорения административен акт, поради противоречие от фактическа и правна страна на мотивите, които до такава степен са неясни, че следва да се приравнят до липсващи такива. Подробно изложените обстоятелства по 85 истории на заболяването (ИЗ) опровергават тезата на съда, че начинът, по който са формулирани констатациите в констативния протокол и оспорената покана, не дават яснота по отношение на медицинските параметри, които се считат за нарушени. Изясняването на фактите по спора изисква специални знания в областта на медицината. По делото е назначена съдебно – медицинска експертиза, както и допълнителна такава, която е неоспорена от страните, но съдът не я е обсъдил в обжалваното пред настоящата инстанция решение. В заключението по съдебно – медицинската експертиза и в допълнението към нея е отговорено на конкретни медицински въпроси по определени ИЗ, но то не се основана на анализ на извършеното лечение на всичките 85 бр. ИЗ. Не е обсъдено в решението на първоинстанционния съд дали кредитира заключението и каква е доказателствената му стойност. Не е обсъдено дали извършената експертиза е дала достатъчно ясно и точно, на основание чл. 201 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с. чл. 144 от АПК, отговори на поставените задачи и следва ли да се възложи друго допълнително заключение за изясняване на релевантните за спора обстоятелства, свързани с нарушения и неизпълнения на клиничните пътеки от Приложение № 16 от НРД за 2014 г. за медицинските дейности, условията и реда за оказване на болнична помощ, посочени в писмената покана и в констативния протокол. Необоснован е изводът на първоинстанционния съд относно липсата на индивидуализация на описаните 85 бр. задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ), която да позволи неговият случай да бъде обвързан със заплатените от страна на касата суми, както и липсата на информация за кой пациент се отнася и каква е конкретната сума, получено неправомерно за него. Документирането в хода на хоспитализацията се извършва с документите, регламентирани в чл. 190 от НРД за медицинските дейности за 2014 г. (отм.);. Всички медико-диагностични изследвания се обективизират само с оригинални документи, които задължително се прикрепват към ИЗ. Видно от административната преписка, в нея са приложени 85 бр. ИЗ, в които са индивидуализирани ЗЗОЛ, на които са извършени съответните медицински процедури. В случай, че се констатира непълнота на преписката, съдът е длъжен да изиска комплектоването й с всички събрани в хода на административното производство документи. Освен изложеното следва да се отбележи, че във всяко ИЗ е посочено името на лекувания пациент, а по отношение на ЕГН – то и непосочването му в представената медицинска документация, настоящият състав намира, че в случая всички лица по представените ИЗ са задължително здравноосигурени, за което не се и спори и са били приети за лечение в болницата, поради което не са от значение при преценката за спазване на критериите за лечение и дехоспитализация на същите лица съгласно съставените медицински документи конкретната им индивидуализация с ЕГН. За пълнота на изложеното следва да се отбележи и необосноваността на извода, че не може да се прецени по отношение на кой пациент и извършеното от болницата лечение, каква е сумата, която подлежи на възстановяване. В оспорения административен акт, е посочена таблица, в която е конкретизирано, номера на клиничната пътека, по която е установено неспазване на критериите или друго нарушение, номера на историята на заболяването, цената на клиничната пътека и в случаите, в които има заплатено медицинско изделие е отразена съответно и неговата стойност. С оглед горното, обжалваното съдебно решение е постановено при съществени нарушения на съдопроизводствените правила и на материалния закон, което налага отмяната му. Изводите на Административен съд – П. са необосновани и не кореспондират с доказателствата по делото, поради което същото следва да се върне за ново разглеждане от друг състав на същия съд, който след събиране на доказателства и изясняване на спора от фактическа страна да се произнесе по същество. Предвид изхода на спора и направеното искане от касационния жалбоподател за присъждане на разноски, направени пред двете съдебни инстанции и съгласно разпоредбата на чл. 226, ал. 3 от АПК по отношение на разноските направени пред Върховния административен съд, първоинстанционният съд следва да се произнесе при новото разглеждане на делото. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,