Решение № 7566 от 8.7.2025 г. на ВАС по адм. д. № 633/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба от УМБАЛ Света Марина гр. Варна, чрез процесуален представител юрисконсулти Р. Александрова и М. Великова против Решение 11895/14.11.2024 г. постановено по адм. дело 1534/2024 г. по описа на Административен съд Варна, в частта в която съдът е отхвърлил жалбата на УМБАЛ "Света Марина" ЕАД, срещу Заповед РД-253С-347/24.06.2024 г. на Управителя на НЗОК, с която на основание чл. 74, ал. 5, чл. 76, ал. 3 от ЗЗО е наложена санкция "Финансова неустойка" в размер общо на 1400 лева, за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по НРД за МД за 2023-2025 г. по т. 16 - 22 вкл. от Раздел I. Изложени са мотиви за неправилност поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се решението да бъде отменено като спорът бъде решен по същество. Претендират се разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Ответникът Управителят на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез процесуален представител Й. Йорданов в писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна. Претендира присъждане на съдебните разноски пред настоящата инстанция.

Представителят на Върховна касационна прокуратура дава писмено становище за основателност на касационната жалба.

Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения:

От фактическа страна е установено, че в периода от 15.04.2024 г. до 19.04.2024 г., на основание Заповед РД-25-223/10.04.2024 г. на Управителя на НЗОК, е извършена проверка на УМБАЛ Света Марина ЕАД, относно контрола по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична помощ по реда на НРД за медицински дейности за периодите 20202022 г. и 20232025 г.. Резултатите от проверката били обективирани Протокол РД-25-223-1/26.04.2024 г., който е връчен на жалбоподателя на 29.04.2024 г. по електронен път. В хода на проверката са установени две основни групи нарушения:

1. По клинични пътеки 217.1, 218 и 152 пациенти, изброени в т. 815 от раздел I и т. 12 от раздел II на протокола, са заплащали медицински изделия (стерилни комплекти), необходими за извършване на оперативни интервенции, въпреки че по съответните КП не е предвидено пациентът да дължи плащане. За тези случаи са наложени санкции под формата на финансова неустойка в размер на 200 лв. на случай по чл. 455, ал. 3 от НРД за МД 20232025 г. и по чл. 414, ал. 3 от НРД за МД 20202022 г.

1. При спешно хоспитализирани пациенти, описани в т. 1622 от раздел I, е установено, че са заплащали за избор на екип, което е в противоречие с чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ. И за тези случаи са наложени неустойки от 200 лв. на случай, по реда на чл. 455, ал. 3 от НРД за МД 20232025 г.

Срещу констатациите е подадено възражение, което е разгледано от Арбитражна комисия по чл. 75 от ЗЗО. Комисията обаче не е достигнала до решение поради равен брой гласове за и против. Вследствие на това е издадена оспорената Заповед за налагане на санкции РД-253С-347/24.06.2024 г. на Управителя на НЗОК, която е връчена на 25.06.2024 г. Жалбата срещу нея е подадена на 08.07.2024 г.

С оглед представените доказателства в съдебното производство истории на заболяването и оперативни протоколи по отношение на ЗОЛ посочени в т . 16-22 , съдът е приел, че жалбоподателят неправомерно е допуснал избор на лекар/екип и е събирал заплащане за това при пациенти, хоспитализирани "по спешност", в нарушение на чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (НОПДМП). Според съда самото отбелязване в медицинската документация, че приемът е "по спешност", изключва възможността за избор на екип, независимо дали впоследствие операцията е планирана или не. Представените доказателства не променят характера на приема. Нарушението представлява неизпълнение на задължения по чл. 33, т. 4 от НРД за МД 20232025 г., поради което санкцията в процесните точки се явява законосъобразна и като такова е отхвърлил жалбата на лечебното заведение.

Решението в обжалваната част е неправилно.

Първоинстанционният съд е извел решаващ извод за законосъобразност на оспорения пред него административен акт като издаден от компетентен орган, в изискуемата форма при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалния закон и неговата цел.

Прието е от съда, че и в седемте случая пациентите са били приети в лечебното заведение в условията на спешност видно от отбелязването върху направленията за хоспитализация, както и че всички те са заплатили за услугата "Избор на екип".

Действително нормата на чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ предвижда, че не се допуска извършването на избор на лекар/екип в условията на спешност. Съгласно § 1, т. 6 от ДР на наредбата "Спешно състояние" е остро възникнала промяна в здравето на човека, която може да доведе до тежки функционални и морфологични увреждания на жизненоважни органи и системи. Съдът приема, че състоянието на седемте пациента като спешно поради отбелязването в направлението за хоспитализация. Не е обсъдено възражението на лечебното заведение, че в преписката няма данни и отбелязани индикации, че състоянието на пациентите може да се определи като "спешно". Първоинстанционният съд не е взел предвид разпоредбите на Наредба 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина" и по-точно легалното определение за "спешно състояние". Съгласно глава Първа, раздел 2, т. 1 от Наредба 3/06.10.2017 г. "Спешно състояние" е всяка остра или внезапно възникнала промяна в здравето на човека, изразяваща се в нововъзникнало или в промяна на съществуващо заболяване, увреждане или друго състояние или обстоятелство, застрашаващо здравето и живота на пациента, с достатъчна по сила тежест, което може да доведе до смърт или до тежки или необратими морфологични или функционални увреждания на жизненозначими органи и системи, в това число критични нарушения в жизненоважните функции, загуба на функция на орган или на част от тялото, временна или постоянна инвалидизация, ако не се предприемат незабавни медицински действия, целящи физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение на пациента. Именно Наредба 3 от 06.10.2017 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Спешна медицина" е доразвито определението за "спешно състояние" дадено в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ като изрично е посочено какво следва да се разбира под "спешно състояние" по отношение на пациентите.

Съдът в нарушение на материалния закон е приел, че наложената санкция във връзка с извършен избор на екип при пациенти, приети по спешност (т. 1622 от обжалваната заповед), са законосъобразни. Съгласно чл. 29, т. 4 от Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ (НОПДМП), извършването на избор на лекар/екип не се допуска при условия на спешност. Според дефиницията в § 1, т. 6 от ДР на същата наредба, спешното състояние представлява остро възникнала промяна в здравето, застрашаваща жизненоважни органи и системи, при която е необходима незабавна медицинска намеса. Приемът на пациентите, посочени в заповедта, е документиран като спешен, но това не води до автоматичен извод на лечение при условията на спешност каквото е изискването на разпоредбата на чл.29, ал.4 от НОПДМП. За правилно приложение на законовата разпоредба съдът е следвало да извърши анализ на фактите и да ги отнесе към приложимата правна норма. При подобен анализ, съдът е следвало да се вземе предвид разликата на започнат по спешност болничен престой и спешно състояние по смисъла на Наредба 3 от 2017г.за утвърждаване на медицински стандарт Спешна медицина, след като оперативните интервенции и при седемте случая на пациенти, приети като нередност поради недължимо плащане на избор на екип, са извършени в един по-късен момент. В тази връзка е произнасянето на членовете на лекарския съюз в арбитражната комисия, които дават становище, че спешното състояние на пациентите е овладяно в първите часове след приема им, а оперативните интервенции са извършени в планов порядък в дни и седмици след възникналото състояние. Изложеното дава основание на касационния съд да приеме, че в настоящия случай не намира приложение разпоредбата на чл.29, ал.4 от НОПДМП, както и чл.33, ал.4 от НРД не е нарушена. След като оперативните интервенции и в седемте случая не са извършени по спешност, което е смисълът на понятието в условия на спешност , въпреки осъществения спешен прием в лечебното заведение, то изборът на екип е възможен и законосъобразно осъществен по молба на пациентите.

В разглежданите случаи (т. 16 т. 22) ЗОЛ са прегледани от лекари-специалисти на болничното заведение, които за извършения преглед следва да са съставили към Направлението за хоспитализация и съответни амбулаторни листи по чл. 21, ал. 2 от Наредбата. В последните се съдържат данни от анамнезата и обективното състояние на пациента, предприетите диагностични и терапевтични дейности, в това число и обективните обстоятелства, мотивиращи становището, че лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ, но преценка за животоспасяваща процедура липсва, поради което са включени в актуалната листа за планови операции. Тази възможност е предвидена именно след обсъждане дали интервенцията е спешна или планова, което не зависи от първоначалния характер на хоспитализацията. Планирането на оперативната намеса е възможно само след извършване на първоначалните изследвания и обсъждане, като ако интервенцията не е спешна, правилният ред е дехоспитализация и последващ планов прием с възможност за избор. Тук нарушение може да се търси в действията на лечебното заведение, което не е предприело дехоспитализация и впоследствие извършило планов прием, но подобно нарушение не е констатирано при проверката и не е предмет на производството.

Поради изложените съображения, като е отхвърлил подадената жалба, първоинстанционният съд е постановил неправилно и необосновано своето решение, поради което следва да бъде отменено.

С оглед на изложеното касационната жалба е основателна и следва да се уважи. Решението на първоинстанционният съд следва да се отмени и спорът да се реши по същество като се отмени Заповед РД-253С-347/24.06.2024 г. на Управителя на НЗОК, с която на основание чл. 74, ал. 5, чл. 76, ал. 3 от ЗЗО е наложена санкция "Финансова неустойка" в размер общо на 1400 лева, за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по НРД за МД за 2023-2025 г. по т. 16 - 22 вкл. от Раздел I, като неправилна и незаконосъобразна.

По отношение на разноските, следва да се уважи своевременно направеното искане от касатора за присъждане на разноски за двете инстанции, както следва: държавна такса за разглеждане на делото от АС Варна в размер на 50 лева и юрисконсултско възнаграждение в размер на 200 лева. След като с решението съдът е осъдил НЗОК да заплати на лечебното заведение разноски в размер 168 лева, с настоящото решение следва да се осъди НЗОК да заплати разликата до претендираните разноски, а именно 82 лева. Пред касационната инстанция са претендирани разноски 200 лева за държавна такса и 200 лева юрисконсултско възнаграждение, съгласно чл.25, ал.1 от Наредбата за заплащане на правната помощ вр. с чл.37 от ЗПП. Настоящият състав намира за основателна претенцията за разноски за държавна такса в размер на 200 лева, тъй като за нея са представени доказателства. По отношение на претенцията за разноски за юрисконсултско възнаграждение.

Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение първо, предложение второ от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение