Решение № 8254 от 30.7.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7772/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса - Бургас /РЗОК-Бургас/, чрез процесуален представител гл. юрк. Р.Пейкова, срещу Решение 4007 от 28.05.2024 г., постановено по адм. дело 517/2024 г. по описа на Административен съд - Бургас, в частта, с която по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр.Бургас, е отменена негова писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с вх. РД 25-18066/23.02.2024 г., в частта й по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8. Касационният жалбоподател счита обжалваното решение за неправилно, като постановено при наличието на всички касационни отменителни основания, съгласно чл. 209, т. 3 АПК. Твърди, че съдът неправилно е приел, че констатациите на контролните органи по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8 от оспорения акт са по чл. 350 от НРД за МД за 2023 - 2025 г., при положение че същите са по чл. 379 от НРД за МД за 2023 2025 г. Счита за неправилен и изводът му, че при извършената проверка не е изследван въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторна хоспитализация трябва да се възприемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимостта от комплексно лечение, тъй като това обстоятелство е ирелевантно по отношение на нормата на чл. 379 от НРД. Посочва и че съдът не е съобразил, че всички пациенти са имали индикации за наличие на заболяването, за което са хоспитализирани втори път и то в незначително кратък период от време. Излага и съображения за законосъобразност на оспореният административен акт. Иска да се отмени обжалваното решение и се постанови ново, с което се отхвърли жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр.Бургас, срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с вх. РД 25-18066/23.02.2024 г., издадена от директора на РЗОК-Бургас, в частта по т. 1, 2, 3, 5, 6, 7 и 8. Претендира присъждане на направените по делото разноски, в т.ч. и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр.Бургас, редовно призовано, не е взело становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на изводите на решаващия съд. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Първоинстанционният съд е установил, че със заповед РД-25-1806/13.12.2023 г. директорът на РЗОК гр.Бургас е наредил да бъде извършена тематична проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД по индивидуален договор с 020903/24.10.2023 г. по оказване на БМП, с поставени шест конкретни задачи и със срок до 20.01.2024г., като е определил и лицата които да я извършат. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол 35/10.01.2024 г., в който са направени констатации за неоснователно получени суми от УМБАЛ Дева Мария ЕООД, както следва: По т.1 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 21.11.202З г. до 24.11.2023 г. по КП 124 Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент"' с ИЗ 12251, с окончателна диагноза: Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници. Тромбофлебитис вена феморалис и от 25.11.2023 г. до 30.11.2023 г., по КП 198 Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани с ИЗ 12482 и окончателна диагноза: Други уточнени локални инфекции на кожата и подкожната тъкан. При проверката е установено, че още при първото постъпване е описана обширна некротична рана на подбедрица на десния крак и оток на стъпалото на пациентката, по отношение на която рана не са били предприети лечебни действия. Пациентката е била изписана на 24.11.2023 г. с подобрение и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение за лечение на описаната в ИЗ 12251 некротична рана. Проверяващите са приели, че в случая се касае за една хоспитализация в периода 21.11.2023 г. 30.11.2023 г., отчетена по две КП - във всеки един ден през посочения период пациентката е била хоспитализирана в лечебното заведение и е лекуван един и същи крайник за заболявания, установени още при първия прием в лечебното заведение. В изпълнение разпоредбата на чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г., е направен извод, че КП 198 се явява неоснователно заплатена, поради което изпълнителят е длъжен да възстанови неоснователно платената по нея сума. По т.2 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 04.11.2023 г. до 07.11.2023 г., по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация" с ИЗ 11280, с окончателна диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ФК и от 08.11.2023 г. до 10.11.2023 г., по КП 141 Трансуретрално оперативно лечение при онкологични заболявания на пикочния мехур, ИЗ 11507, с окончателна диагноза: Неспецифична хематурия. Въз основа на медицинската документация на ИЗ 11280, проверяващите са приели, че пациентката е постъпила с обострена СН на фона на хипертонична криза. Назначени са били изследвания, назначена и приложена терапия и същата е била изписана с подобрение, като на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с хематурия от един ден. Счели са, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 04.11.2023 г. - 10.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, поради което на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023 -2025 г., ИЗ 11280 е заплатено неоснователно на лечебното заведение и неоснователно платената сума по КП 29 следва да бъде възстановена. По т.3 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 10.11.2023 г. до 13.11.2023 г. по КП 124 Оперативно лечение на хронична съдова недостатъчност във феморо-поплитеалния и аксило-брахиалния сегмент с ИЗ 11622 с окончателна диагноза: Емболия и тромбоза на артерии на долните крайници. PAD IVa Fontaine. Thrombosis subacute AIES, AFCS, APS et aa. crurales sin. Гангрена на пръстите на ляво ходило. Флегмон на ляво ходило и от 14.11.2023 г. до 21.11.2023 г., по КП 198 Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани, ИЗ 11809, с окончателна диагноза: Целулит на други части на крайниците. Проверяващите са установили, че при описване на локалния статус на пациента е отразено: лявото ходило и подбедрица оточни и зачервени, инфектирана рана, секретираща оскъдно гноевиден секрет, влажна гангрена на пръстите на ляво ходило, липсват пулсации на АФС и дистално в ляво, в дясно - бедрена ампутация. Констатирали са, че на 11.11.2023 г. е била извършена оперативна интервенция в ляво TEA на AFSS, като по отношение на описаната в локалния статус гангрена не са били предприети лечебни действия. Пациентът е изписан на 13.11.2023г. с клинично подобрение и на следващия ден е приет отново в лечебното заведение за лечение на описаната в ИЗ 11622 гангрена, завършило с трансметарзална ампутация на ляво ходило. Проверяващите са приели, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 10.11.2023 г. - 21.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, като е лекуван един и същ крайник за заболявания, установени още при първия прием в лечебното заведение. Направен е извода, че на основание чл.379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025, ИЗ 11622 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, като неоснователно платената сума по КП 124 следва да бъде възстановена. По т.5 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 09.11.2023 г. до 20.11.2023 г. по КП 63.1 Лечение на епилептичен статус при лица над 18г. с ИЗ 11598 с окончателна диагноза: Друг уточнен епилептичен статус. Парциален епилептичен статус - джаксънов марш и от 21.11.2023 г. до 27.11.2023 г. по КП 127 Консервативно лечение на съдова недостатъчност, ИЗ 12249, с окончателна диагноза: Флебит и тромбофлебит на други дълбоки съдове на долните крайници. Проверяващите са установили, че пациентката е постъпила по повод припадък със загуба на съзнание, като на 20.11.2023 г. е изписана с оток на ляв крак и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с оплаквания от оток и зачервяване на вътрешната повърхност на ляв крак от няколко дни. Счели са, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 09.11.2023 г. - 27.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки и е направен извод, че на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 ИЗ 12249 е заплатено неоснователно, като неоснователно платената сума по КП 127 следва да се възстанови от изпълнителя. По т.6 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 20.11.2023 г. до 25.11.2023 г., по КП 56.1 Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години, с ИЗ 12136, с окончателна диагноза: Увреждания на между прешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия и от 26.11.2023 г. до 29.11.2023 г., по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация, ИЗ 12507, с окончателна диагноза: Хронична обострена сърдечна недостатъчност III ФК. Проверяващите са установили, че пациентката е постъпила по повод болка в кръста и двата крака, засилени отоци по долни крайници, изписана е с подобрение на 25.11.2023 г. и на следващия ден е приета отново в лечебното заведение с оплаквания от лесна умора, намален физичен капацитет и отоци по долни крайници от около 1 месец. Приели са, че в случая се касае за една-хоспитализация през периода 20.11.2023 г. - 29.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, при което на основание чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 ИЗ 12136 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, като неоснователно платената сума по КП 56.1 подлежи на възстановяване. По т.7 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 20.11.2023г. до 23.11.2023г. по КП 26 ,,Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение", с ИЗ 12197 с окончателна диагноза: ИБС. НАП, Двусъдова коронарна болест, Стволова стеноза, Състояние след долен СТЕМИ и от 24.11.2023г. до 27.11.2023г., по КП 152 Ендоскопски процедури при обструкции на долните пикочни пътища", ИЗ 12456, с окончателна диагноза: Структура на уретрата. Неспецифична хематурия. Проверяващите са установили, че пациентът е постъпил по повод изразен болков синдром, сърцебиене и задух, урината не е изследвана и пациентът е изписан с подобрение на 23.11.2023 г. На следващия ден е приет отново в лечебното заведение, съгласно анамнезата на ИЗ 12456 с оплаквания от макроскопска хематурия на фона на изразен болков синдром; сърцебиене и задух, като проверяващите са направили извода, че хематурията е била налична още при постъпването на 20.11.2023 г. Приели са, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 20.11.2023 г. - 27.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки и е направен извода, че ИЗ 12456 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, предвид разпоредбата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 , като неоснователно платената сума по КП 152 следва да се възстанови от изпълнителя. По т.8 - ЗОЛ с [ЕГН] е хоспитализирано в лечебното заведение от 22.11.2023 г. до 27.11.2023 г. по КП 56.1 Диагностика и лечение на болести на черепно-мозъчните нерви (ЧМН), на нервните коренчета и плексуси, полиневропатия и вертеброгенни болкови синдроми при лица над 18 години, с ИЗ 12317, с окончателна диагноза: Увреждания на междупрешленните дискове в поясния и другите отдели на гръбначния стълб с радикулопатия и от 28.11.2023 г. до 30.11.2023 г. по КП 145 Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" ИЗ 12649, с окончателна диагноза: Хидронефроза с обструкция на бъбрек и уретер, причинена от камъни. Проверяващите са установили, че пациентката е постъпила по повод силна болка в кръста, която се разпространява по десния крак. След приложена терапия е изписана на 27.11.2023 г. с подобрение и на следващия ден е приета отново с оплаквания от тежест и болка в лява лумбална област от няколко дни, т.е. още по време на пролежаването по ИЗ 12317. Приели са, че в случая се касае за една хоспитализация през периода 22.11.2023 г. до 30.11.2023 г., отчетена по две клинични пътеки, като е направен извод, че ИЗ 12317 е заплатено неоснователно на лечебното заведение, съгласно чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025, като неоснователно платената сума по КП 56.1 следва да бъде възстановена от изпълнителя. Съдът е установил, че на 10.01.2024 г. от лицата, извършили проверката, е съставен и Протокол за неоснователно получени суми 36/10.01.2024 г., на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО и Заповед РД-25-1806/13.12.2023 г. на Директора на РЗОК - Бургас, в който е възпроизведено съдържанието на Протокол 35/10.01.2024г. и който съдържа констатация, че общият размер на неоснователно получената сума от УМБАЛ Дева Мария ЕООД, която дружеството следва да възстанови по посочените точки, е в размер на 10 832,91 лева. Протокол 35/10.01.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми 36/21.07.2023г. са връчени на представител на УМБАЛ Дева Мария ЕООД на 11.01.2024 г., срещу същите в законоустановения срок е подадено писмено възражение вх. 29-02-77/18.01.2024 год., което не е разгледано поради неизлъчени представители на БЛС за участие в арбитражна комисия. Въз основа на данните, съдържащи се в Протокол 35/10.01.2024г. и Протокол за неоснователно получени суми 36/21.07.2023г. и след запознаване с писменото възражение, на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, директорът на РЗОК гр.Бургас, издал оспорената в първоинстанционното производство писмена покана РД-25-18066/23.02.2024 г. При така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд е счел, че писмената покана е издадена от компетентен орган, по смисъла на чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона писмена форма и съдържание, при спазване на процедурата, предвидена в чл.76а от ЗЗО, но в нарушение на изискването по чл. 35 от АПК. Съдът е посочил, че административният орган не е изяснил всички факти и обстоятелства, не е установил необходимостта и възможността за провеждане на комплексно лечение, не е извършил преценка при хоспитализацията на пациент по една КП дали същият е едновременно с основно и придружаващо заболяване и дали е било възможно да бъде проведено тяхното комплексно лечение, не е изследвал и въпроса кое заболяване е основно и дали наличните индикации за повторна хоспитализация следва да се приемат като придружаващи заболявания или усложнения, за да се прецени необходимостта от комплексно лечение, съгласно чл. 350 от НРД за МД за 2023 - 2025 г. В заключение е формирал извода, че липсата на констатации в тази насока препятства съдебния контрол за съответствието на поканата в оспорената част с материалния закон и правото на защита на ЛЗ. По изложените съображения съдът постановил обжалваното решение в оспорената част. Решението е валидно и допустимо, но неправилно. При правилно установената фактическа обстановка, която не се оспорва от страните, съдът е формирал правни изводи, които не се споделят от настоящата инстанция. Действително, в решението съдът сочи разпоредбата на чл. 350 от НРД за МД 2023-2025 г., като възпроизвежда съдържанието на чл. 350 от НРД за МД 2020-2022 г., която разпоредба е идентична по съдържание с разпоредбата на чл. 379 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. В тази връзка настоящият състав приема, че при посочване на правната норма относима към констатациите на контролните органи, първоинстанционният съд е допуснал очевидна фактическа грешка. Съгласно чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал.2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Както правилно е приел и първоинстанционния съд, писмената покана е издадена от компетентен орган, по смисъла на чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в предвидената от закона писмена форма и съдържание, при спазване на специалната процедура, предвидена в чл. 76а от ЗЗО. Настоящият състав намира, че при издаване на оспорената покана, административният орган не е допуснал нарушение на чл. 35 от АПК. В провелото се производство, предвид установените констатации, правилно административният орган е приел, че е налице хипотезата на чл. 379, ал. 1 от НРД за МД за 2023-2025 г. Съгласно посочената разпоредба НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. С нормата е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва "клинична пътека" - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние. При тази законова регламентация следва да се направи извода, че комплексното лечение следва да бъде проведено без да се държи сметка дали между основното заболяване и придружаващите такива има връзка или не. Нормата на чл. 379, ал.1 от НРД за МД за 2023-2025 г. е лаконична, но ясна, поради което следва да са направи извода, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоя само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения. По делото безспорно се установява, че всеки един от 7-те пациента при постъпването и престоя си в ЛЗ е описал оплаквания, относими към хоспитализацията по втората КП. Следователно налице са били основно и придружаващо заболявания или усложнения и с оглед преценката на лекуващите лекари и изискването за комплексно лечение е следвало да се определи по коя КП пациентът ще се лекува и как ще се третират придружаващите заболявания или усложненията. Лечението е следвало да бъде отчетено по една КП, а не както е направило ответното дружество по две. Ето защо, лечебното заведение дължи връщане на посочената в поканата сума, тъй като същата е получена без правно основание за хоспитализации по повече от една КП на един пациент, вместо за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Предвид изложеното настоящият касационен състав намира, че при постановяване на решението първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон, правният му извод за незаконосъобразност на обжалваната писмена покана в оспорената част е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК, неправилното съдебно решение следва да се отмени. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария ЕООД, гр. Бургас се отхвърли като неоснователна. Предвид изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на разноски за тази съдебна инстанция от страна на касационния жалбоподател, на основание чл. 143, ал. 3 АПК, във вр. с чл. 144 АПК и в съответствие с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 25а, ал.3 от Наредба за заплащането на правната помощ, на РЗОК Бургас следва да се присъдят съдебни разноски в размер на 300 лева, от които 200 лева държавна такса и 100 лева юрисконсултско възнаграждение. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр.1, предл. 2, във вр. чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,