Решение № 13216 от 5.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 5850/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на Директор на РЗОК - Бургас срещу Решение 2068 от 13.03.2024 г., постановено по адм. д. 144/2024 г. по описа на Административен съд Бургас,с коeто е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-16075/09.01.2024 г.. Излагат се доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния и процесуалния закони, и необоснованост. Прави се искане за отмяната му и за постановяване на друго, с което да се отхвърли жалбата на МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД със седалище в гр. Бургас срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-16075/09.01.2024 г. на същия Директор. Претендира разноски. Ответникът - МБАЛ "Лайф Хоспитал" ЕООД не заявява становище по касационната жалба. Представителят на Върховната прокуратура дава заключение за правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, Шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК и в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледана по същество за неоснователна. За да отмени издадената от касационния жалбоподател писмена покана, първостепенният съд е приел, че органът неправилно е приложил материалния закон - нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. Настоящият касационен състав намира този извод за законосъобразен. Фактическата обстановка е правилно установена, а и няма спор за нея между страните. Не е спорно, че между "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК 020623/20.10.2023 г., по силата на който изпълнителят се е задължил да оказва медицинска помощ по описаните в договора клинични пътеки и спорната КП 145 [заличен текст] на НРДМД за 2023-2025 г. Със Заповед РД-25-1607/08.11.2023 г. на Директора на РЗОК - Бургас, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, глава 20 и 21 от НРД МД 2020 - 2022 г., е наредено извършването на тематична проверка на "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД с конкретно посочени задачи. За резултатите от извършената проверка е бил съставен протокол 1454/06.12.2023 г., съдържащ фактическите констатации на контрольорите, като в т. 4 от същия във връзка с контрола по справки от РЗОК-Бургас, относно наличие на дублирани хоспитализации, е установено: по т. 4 от протокола - ЗОЛ Д. С., е хоспитализирана по КП 145 в "МБАЛ Бургас Мед" ЕООД за периода 19.09.2023 г. до 21.09.2023г и по т. 4 - ЗОЛ Д. С. е хоспитализирана по КП 145 в "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД от 13.10.2022 г. до 15.10.2023 г. Видно от тези протоколи, че неоснователно платените суми са общо 1206,82 лева. На основание протокола за неоснователно получени суми е издадена процесната Писмена покана на директора на РЗОК-Бургас, с която е разпоредено възстановяване на неоснователно получена сума в общ размер от 1206,82 лева. Преди всичко следва да се посочи, че в нормата на чл. 386, ал. 1 от НРД за медицинските дейности 2023-2025 г., на която органът се е позовал, за да нареди възстановяването на получените суми, е уредено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тези проверки трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването и, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Недължимо платени са медицинските дейности, осъществени от онова лечебно заведение, което не е спазило правилата за поведение по клиничната пътека. В обжалваната покана липсват каквито и да е мотиви защо административният орган е избрал да бъдат възстановени именно сумите по първата хоспитализация.В рамките на първоинстанционното производство е представен протокол 1453/12.12.2023г на РЗОК-Бургас,видно от който е установена хоспитализацията на посоченото по горе ЗОЛ Д. С. в ЕООД Бургас мед,като и за това второ лечебно заведение е издадена покана за възстановяване на неоснователно получени суми.Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРДМД за 2023 - 2025 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата или втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание.Както правилно е посочил първостепенният съд липсват и твърдения от страна на органа за наличие на нарушения или каквито и да е други мотиви. С оглед изложеното не са налице сочените в касационната жалба отменителни основания на чл. 209, т. 3 АПК. Обжалваното решение е правилно, поради което следва да се остави в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, Шесто отделение,