Решение № 6444 от 28.6.2022 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Варна, чрез процесуален представител н-к на отдел Правно и административно осигуряване на дейността Й. Йорданов, срещу решение 1557/25.11.2021 г., постановено по адм. дело 1291/2021 г. по описа на Административен съд Варна, с което е отменена издадената от него заповед за налагане на санкции РД-11-249/7 от 21.05.2021 г. на лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ Диагностично консултативен център III-ДКЦ-Варна ЕООД. Наведените в жалбата пороци досежно неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу заповедта за налагане на санкции. Претендира се присъждане на съдебни разноски, включително за юрисконсултско възнаграждение. Ответникът лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ Диагностично консултативен център III-ДКЦ-Варна ЕООД, чрез процесуален представител адв. Ганчев, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което се иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл.220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е заповед за налагане на санкции РД-11-249/7 от 21.05.2021 г., на директора на РЗОК Варна, с която на основание чл. 76, ал. 3 ЗЗО и чл. 432, ал. 2 от Националния рамков договор за медицински дейности (НРД за МД) 2020-2022 г. на ЛЗ за СИМП Диагностично консултативен център III-Варна ЕООД, за установени 2бр. нарушения на чл. 59, ал. 11, т. 1 ЗЗО и чл. 421, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. /т. 2 и т.3/, и едно нарушение по 147, ал. 1 ,ал. 3 и ал. 7 от НРД за МД за 2020-2022 г./ т.1/, са наложени по т. 1 финансова неустойка в размер на 50 лв., по т. 2 - Прекратяване на договора по пакет Хирургия частично по отношение на д-р Л. Нинов; по т. 3 Прекратяване на договора по пакет Ендокринология и болести на обмяната частично, по отношение на д-р Л. Станева. От събраните по делото доказателства се установява, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК Варна и Диагностично - консултативен център III-Варна ЕООД, представлявано от управителя д-р И. Василева е сключен договор 030735/14.02.2020 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от лечебното заведение. Със Заповед РД-11-249/10.03.2021 г. на директора на РЗОК Варна, на основание чл. 72, ал. 3, във вр. с чл. 20, ал. 1, т. 2 ЗЗО е наредено извършване на самостоятелна, извънпланова проверка на ЛЗ за СИМП Диагностично консултативен център III-Варна ЕООД. Заповедта е връчена на управителя на лечебното заведение на 10.03.2021 г. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол РД-11-249/3/15.04.2021 г., връчен на лечебното заведение на 19.04.2021 г. На 23.04.2021 г., управителят на болничното заведение депозира в РЗОК Варна становище, с което оспорва констатациите в протокола. Излага съображения, че не следва да се прилагат разпоредбите чл. 59, ал. 11, т. 1 ЗЗО и чл. 421, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. С оглед направеното възражение и в изпълнение на чл. 75, ал. 5 ЗЗО, директорът на РЗОК Варна изпраща писмо до председателя на БЛС Варна за посочване на трима представители на БЛС за сформиране на арбитражна комисия, която да разгледа случая. В отговор е получено писмо с вх. 62-01-49/18 от 28.04.2021 г., с което на основание чл. 75, ал. 3 и ал. 5 ЗЗО за членове на арбитражната комисия са определени д-р К. Златева ОПЛ АГППМП Златеви ООД, д-р И. Белчева специалност физикална терапия и рехабилитация и д-р С. Цекова специалност УНГ. За квотата на РЗОК Варна в състава на комисията са участвали д-р Ю. Павлова без специалност, д-р Н. Енчева специалност вътрешни болести и В. Бойчева икономист-мениджър. Арбитражната комисия съставя протокол 13 от заседанието, проведено на 13.05.2021 г., от който е видно, че поради паритет на гласовете не е взето решение. С оглед на горното и на основание чл. 76, ал. 3 ЗЗО, действащ в условията на оперативна самостоятелност, директорът на РЗОК издава процесната заповед за налагане на санкции РД-11-249/7 от 21.05.2021 г. След като разглежда по същество жалбата на лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ Диагностично консултативен център III-ДКЦ-Варна ЕООД, решаващият съд формира извод за незаконосъобразност на атакувания административен акт, поради което го отменя изцяло. При анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд намира, че не е спазен реда за сформиране на арбитражната комисия по чл. 75, ал. 3 и чл. 425, ал. 5 от НРД за МД за 2020-2022г., но нарушението на горецитираните разпоредби не е съществено, защото комисията не е приела решение по чл. 76, ал. 1 от ЗЗО, с което да потвърждава констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. От друга страна, съдът установява, че по отношение на издадения от д-р Славова АЛ 001993/05.11.2020 г. (неправилно посочен в мотивите на съдебното решение като АЛ 001193/05.11.2020 г.) в екземпляра представен от пациентката в графа "придружаващи заболявания и усложнения" липсва отбелязване МКБ І84.1, но в останалата част двата амбулаторни листа са еднакви, а в другия издаден от д-р Славова АЛ 002070/12.11.2020 г. единствената разлика между двата екземпляра е в липсата на подпис за пациент в този, представен от Водиченска. Съдът намира, че тези пропуски са несъществени, допускането им не представлява нарушение на чл. 421, ал. 1 от НРД за МД за 2020 г. -2022 г. и не води до извода за отчитане на медицинска дейност, която не е извършена. Посочено е, че липсата на отбелязване в АЛ 001193/05.11.2020 г. в екземпляра, представен от пациентката, на МКБ I 84.1 не е достатъчно основание, за да се приеме, че прегледът не е бил извършен и съответно медицинската дейност, свързана с него, не е била предоставена на пациентката. По отношение на АЛ 002176/23.11.2020 г. е установено, че същият съответства на отчетения с електронен подпис на ИМП и съдържа подпис на пациента и подпис и печат на лекаря и че Водиченска не е представила друг екземпляр, който да е с друго съдържание. По отношение на наказанието, свързано с отчетена, но неизвършена медицинска дейност от д-р Нинов /специалист по пакет "хирургия"/, от който са издадени АЛ 001497/05.11.2020 г. за първична консултации и амбулаторен лист 001506/09.11.2020 г. за вторична консултация, първоинстанционният съд преценява, че неотразяването на терапия, в която се изразява посоченото от органа нарушение, е констатация, която не може да се свърже с неизвършване на медицинска дейност. Според съда липсата на терапия би могло да се обвърже с критериите за качество на медицинската помощ /чл. 59, ал. 11 т. 3 от ЗЗО/ или неудовлетвореност на пациентите от оказаните медицински дейности, за която обаче липсват данни за системност, за да се приеме, че е нарушение на чл. 59, ал. 11 т. 4 ЗЗО. Идентичен извод е формиран и досежно наказанието, свързано с отчетена, но неизвършена медицинска дейност от д-р Станева (специалист по пакет "ендокринология и болести на обмяната"), за която е установено, че в издадения от нея амбулаторен лист 003513/09.11.2020 г. не са вписани придружаващи заболявания и усложнения и не е отразена терапия. От първоинстанционния съд са изложени мотиви, съобразно които допуснатите два пропуска не навеждат към извода за неосъществена медицинска дейност, а са свързани с качеството на съответната медицинска помощ. Непосочването на ендокринологични заболявания и усложнения в амбулаторния лист, както и несверяването на данните от документа за самоличност и представените направления, не обосновават категоричното заключение, че прегледът не е бил осъществен. В контекста на изложеното е прието, че липсват документи, които да доказват по безспорен и категоричен начин изводите, довели до налагането на оспорените наказания и при издаване на акта е нарушен принципа на съразмерност по чл. 6 АПК. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд приема, че прекратяването на договора със специалисти по хирургия и ендокринология единствено поради твърдения на пациента, че не е посетила такива специалисти е незаконосъобразно и засяга права и законни интереси на съответните лекари и на изпълнителя на извънболничната медицинска помощ в по-голяма степен от необходимото за целта, за която оспореният акт е издаден. Върховният административен съд състав на шесто отделение намира постановеното решение за валидно, допустимо и правилно, като краен резултат. Обосновано, на база събраните доказателства, в оспореното решение е прието, че на основание чл. 75, ал. 1 ЗЗО, в случаите когато лицето оспори констатациите на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2 с.з., управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаването на писменото становище по чл. 74, ал. 1 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. Съгласно чл. 75, ал. 2 ЗЗО арбитражната комисия се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, а според ал. 3 на същия член в арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. Това правило е доразвито от чл. 425, ал. 5 от НРД за МД за 2020-2022г., според който директорът на РЗОК включва в арбитражната комисия за всеки конкретен случай посочените по реда на ал. 3 представители на РК на БЛС по съответните специалности, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице. В разглеждания случай е установено по безспорен начин, че в състава на арбитражната комисия не са включени лекари със специалности относими към дейности по пакет Хирургия и Ендокринология и болести на обмяната. Директорът на РЗОК Варна не е изпълнил задължението си да организира създаването на арбитражна комисия, която да отговаря на изискванията на чл. 75, ал. 3 ЗЗО и чл. 425, ал. 5 от НРД за МД за 2020-2022 г., от което следва че решението на комисията е постановено от некомпетентен състав. Касае се до нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта за налагане на санкции и нарушаването им опорочава тази процедура. Законодателят не е провел разграничение в зависимост от това дали органът действа в условията на обвързана компетентност в хипотезата на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО - когато арбитражната комисия потвърди констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 или при оперативна самостоятелност в случаите по чл. 76, ал. 3 от ЗЗО когато в случай, че арбитражната комисия не се произнесе с решение в срока по чл. 75, ал. 7 или е налице равен брой гласове, поради което не е налице прието решение, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите. И в двете хипотези разглеждането на спора от надлежно сформирана арбитражна комисия съставлява съществен елемент от производството по оспорване констатациите на контролните органи. Допуснатите нарушения са довели до преодоляване на произнасянето на арбитражната комисия, която е помощен орган с експертни функции, чието участие в тези производства е от важно значение, както за издаване на индивидуалния административен акт, така и при преценка на неговата законосъобразност в съдебната фаза. Арбитражната комисия, която е разгледала възражението на лечебното заведение не съответства нито по състав, нито по компетентност на изискването на закона. Предвид изложеното, първоинстанционният съд неправилно е приел нарушението като несъществено. Въпреки горното, първоинстанционният съд е изяснил фактите от значение за правния спор, а направените изводи по съществото на спора кореспондират със събраните по делото доказателства. Подробно изложените изводи на първоинстанционния съд, касателно липсата на данни за извършени нарушения в хипотезите на чл. 147 от НРД за МД 2020-2022 г. и на чл. 59, ал. 11 , т. 1 ЗЗО и чл. 421, ал. 1 от НРД МД 2020-2022 г., се споделят от настоящата инстанция, поради което и на основание чл. 221, ал. 2, предл. второ от АПК същите не следва да бъдат възпроизвеждани. Съдът е обсъдил всички събрани по делото доказателства отделно и в тяхната взаимовръзка, като на базата на установената фактическа обстановка е извел правилни правни изводи за незаконосъобразност на издадената заповед. По силата на чл. 35 АПК и чл. 36 АПК, административният орган следва да изясни фактите и обстоятелствата от значение за случая, преди да пристъпи към издаването на индивидуалния административен акт и по отношение, на които следва да обсъди обясненията и възраженията на заинтересованото лице и да събере служебно доказателства. В нарушение на посочените разпоредби Директорът на РЗОК Варна не е обсъдил всички необходими доказателства и възражения на лечебното заведение преди постановяване на процесната заповед, като именно негова е тежестта да установи фактическите и правни основания за издаването й. Изцяло игнорирано от страна на органа е наличието на подписи на пациента в отчетените пред РЗОК-Варна екземпляри на амбулаторни листове, като това обстоятелство присъства формално като констатация в мотивите на акта, но не е обсъдено и взето предвид от органа. Правилно първоинстанционният съд е преценил, че неотразяването на терапията в АЛ 001497/05.11.2020 г., АЛ 001506/09.11.2020 г. и АЛ 003513/09.11.2020 г., както и невписването на придружаващи заболявания в АЛ 003513/09.11.2020 г., не попадат в хипотезата на отчетена неизвършена медицинска дейност по чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО. Съгласно разпоредбата на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО директорът на съответната РЗОК прекратява договорите с изпълнителите на медицинска помощ или налага финансова санкция, определена в действащия НРД в случаите, включително и по т. 1 "при отчитане на дейност, която не е извършена, както и при извършване и отчитане на медицинска дейност, за която няма съответни медицински индикации, установени по реда на чл. 72, ал. 24. В настоящия случай не се установява извършено нарушение в хипотезата на чл. 59, ал. 11, т. 1 от ЗЗО, поради което обосновано и правилно, в съответствие с материалния закон, съдът е отменил заповедта като незаконосъобразна. Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати от решаващия съд. При този изход на спора, своевременно направеното искане на ответника по касация да му бъдат присъдени сторените от него деловодни разноски за производството пред настоящата инстанция, е основателно. Съгласно наличните в тази насока доказателства лечебно заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ Диагностично консултативен център III-ДКЦ-Варна ЕООД е заплатило 1 000.00 (хиляда) лева за възнаграждение на упълномощения от дружеството да го представлява пред касационна инстанция адвокат, която сума РЗОК - Варна следва да бъде осъдена да му заплати (трябва да се отбележи в тази връзка, че касаторът не е направил възражение за прекомерност по смисъла на чл. 78, ал. 5 от Гражданския процесуален кодекс, което изключва правомощието на съдебния състав да редуцира размера на сумата). Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1-во, предл. 1- во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,