Решение № 4002 от 27.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11972/2021 г.

Решение № 4002 от 27.04.2022 г. на ВАС по адм. д. № 11972/2021 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу Решение № 5985/21.10.2021 г. на Административен съд София – град, постановено по адм. дело № 2987/2021 г., с което съдът по жалба на МБАЛ "Доверие" АД е отменил Заповед за отказ за заплащане / закупуване на медицински дейности отчетени от ЛЗ за БМП № РД 15-115 от 2.02.2021 г. издадена от директор на СЗОК и е осъдил Столична здравноосигурителна каса да заплати на болницата разноски в размер на 3 550 лева. Наведените в касационната жалба възражения са за нарушение от страна на съда на материалния закон при постановяване на обжалвания съдебен акт. Съдът достигнал до незаконосъобразен правен извод, че основанието, на което била издадена заповедта било по чл. 76, ал. 3 ЗЗО, а не по чл. 20, ал. 1, т. 2 във връзка с чл. 20, ал. 1, т. 6 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и чл. 352, ал. 1, т. 3 във връзка с чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020 – 2022 година. Противно на доводите и аргументите на АССГ процесната заповед била мотивирана и съдържала достатъчно фактически основания, които да обосноват изведения правен извод за констатираното от органа нарушение, явяващо се и основание за отказ от изплащане на сумите на болницата по КП № 168. В този смисъл не била изпълнена императивната разпоредба на чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД за МД за 2018 година. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго, с което да се отхвърли оспорването срещу издадената заповед. Ответникът - "Многопрофилна болница за активно лечение - Доверие" АД, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил обстоятелствата по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд - състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство пред Административен съд София – град е била Заповед за отказ за заплащане / закупуване на медицински дейности отчетени от ЛЗ за БМП № РД 15- 115 от 2.02.2021 г. издадена от директора на СЗОК, с която на осн. чл. 20, ал. 1, т. 2 ЗЗО, чл. 42, т. 2 Правилник за устройство и дейността на НЗОК, във връзка с чл. 20, ал. 1, т. 6 ЗЗО, чл. 352, ал. 1, т. 3 и чл. 354, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. е отказано заплащане / закупуване на 11 броя ИЗ по КП № 168, отчетени като дейност за м. октомври 2019 г. по договор № 22-2483/22.05.2018 г. за оказване на болнична помощ (БП) по клинични пътеки от жалбоподателя. Пред първоинстанционния съд е било прието за установено, че между Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) и МБАЛ "Доверие" АД, на основание чл. 59, ал. 1 ЗЗО и НРД за медицинските дейности за 2018 г. е сключен договор № 22- 2483 от 22.05.2018 г. за оказване болнична помощ (БП) по клинични пътеки (КП) от приложение № 9 към чл. 1 на Наредба № 3 от 2018 г. за определяне пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК и посочени съответно в приложение № 17а "Клинични пътеки" на НРД за медицинските дейности за 2018 година. Индивидуалният договор е бил в сила от 1.04.2018 г. за страните по него. Оспорената заповед е постановена в административно производство, започнало с издаване на Заповед № РД-25-184 от 29.05.2020 г. на управителя на НЗОК, с която е било наредено на осн. чл. 72, ал. 2 ЗЗО и § 10 от НРД за МД за 2020-2022 г. да се извърши контрол на лечебното заведение по изпълнение на договорите за оказване БМП в съответствие с НРД за МД за 2018 г. и НРД за МД за 2020-2022 година. В мотивите на заповедта е посочено, че при проверката на МБАЛ "Доверие" АД е установено неспазване на изискванията на НРД за МД 2018 г. от страна на провереното лечебно заведение. Не се установява наличието на изискуемите индикации за хоспитализация относно диагностицирани злокачествени новообразувания на женските полови органи с код по МКБ S0-C51-C 58. Липсва корелация между първоначалната диагноза и получения хистологичен резултат. Органът при тези фактически установявания по отношение на 11 броя проверени ИЗ, а именно ИЗ с № 4719, 4738, 4802, 4648, 4691, 4666, 4917, 4711, 4846, 4647, 4649 е формирал извод, че не са спазени изискванията на чл. 286, т. 6, б. "а" от НРД за МД 2018 година. Правното основание за издаване на заповедта е обосновал със съдържанието на нормата на чл. 286, т. 6, б. "а"‘ от НРД за МД за 2018 г. и чл. 345, ал. 1, т. 3 НРД за МД за 2020 – 2022 година. След анализ на съвкупния доказателствен материал по делото, първоинстанционният съд намира, че процесната заповед е издадена при съществени нарушения на административнопроизводствените правила, довели и до противоречие с приложимите материалноправни норми. Административният съд е приел, че производството по издаването на заповедта се е развило по реда на чл. 75 и сл. ЗЗО, но органът не е посочил като правно основание текста на чл. 76, ал. 3 ЗЗО и е останала неизяснена волята му относно дължимия резултат с оглед соченото фактически правно основание на заповедта за отказ за плащане. В този смисъл от съда е бил формиран и решаващ извод, че в процедура по проверка на изпълнението на КП № 168 "Високотехнологична асистирана с робот гинекологична хирургия" административният орган единствено сочи, че не са изпълнени индикациите за хоспитализация по процесните ИЗ, без обаче да се конкретизират нарушенията, извършени от страна на лечебното заведение. Защото участието на Арбитражна комисия по ЗЗО касае разрешаване на спорове във връзка с неизпълнение на нормите на ЗЗО и НРД от страна на лечебните заведения, които завършват с налагане на санкции. Затова и отказът да се изплати следващата се сума по 11 броя ИЗ по КП № 168 съдът счита, че не може да се осъществи в производството по чл. 76 ЗЗО. Съдът поддържа аргументи и за материалната незаконосъобразност на оспорената заповед, защото директорът на СЗОК не посочил коя от четирите индикации за хоспитализация по КП № 168 не е била налице, за да се приеме, че не е спазен ДЛА при лечение на пациентите. За да се обоснове в посочения смисъл административният съд е дал вяра и е кредитирал заключението на единичната съдебно – медицинска експертиза. Според вещото лице при лечението на всички ЗОЛ се касае за състояние, което съответства на един от критериите за хоспитализация по КП 168, а именно персистираща абнормно цистологична и хистологична находка за предракови изменения на женските гениталии. Вещото лице е категорично в заключението си, че тези данни аргументират необходимостта от извършване на високотехнологична асистирана с робот гинекологична хирургия. И при единадесетте пациентки е бил доказан документално този критерий за хоспитализация, съобразно измененията на КП № 168 "Високотехнологична асистирана с робот гинекологична хирургия", въведени с изменението на НРД за МД за 2018 г., ред. ДВ, бр. 4/2019 г., в сила от 1.01.2019 година. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Решаващият съд изпълнява задължението си по чл. 168 от АПК като извършва съответния съдебен контрол на оспорения административен акт по критериите, посочени в чл. 146 от АПК. Неоснователни са доводите и възраженията на касатора за нарушение на материалния закон при постановяване на първоинстанционното съдебно решение. В разглеждания случай предмет на оспорване е Заповед за отказ за заплащане / закупуване на медицински дейности отчетени от ЛЗ за БМП № РД 15-115 от 2.02.2021 г., издадена от директора на СЗОК в производството по чл. 72 и сл. ЗЗО. Видно от данните по административната преписка контролните органи са осъществили правомощия по чл. 83, ал. 1, т. 8 ЗЗО, а именно са проверили вида и обема на оказаната от МБАЛ "Доверие" АД конкретна медицинска помощ по посочения по- горе договор с НЗОК за 2018 година. В развилото се административно производство по издаване на заповедта са приложени процедурите по налагане на санкция по ЗЗО, доколкото органът е изпратил възражението на болницата срещу констатациите на контролните органи до Арбитражна комисия. Същата с поведението си е изпълнила състава чл. 76, ал. 3 ЗЗО, защото не се е произнесла с решение по отношение на отчетените като неизпълнени ИЗ, касателно индикациите за хоспитализация на пациентите по КП № 168. В случая процедурата не е следвало да се осъществява по реда на чл. 75 и чл. 76 ЗЗО, доколкото органът не е посочил конкретни нарушения на НРД за МД за 2018 г., а е описал единствено съдържанието на нормата на чл. 286, т. 6, б. "а" НРД за МД за 2018 г. и чл. 345, ал. 1, т. 3 НРД за МД за 2020 – 2022 г., който текст счита, че е основание за отказ да се изплатят сумите по съответните единадесет ИЗ. При тези констатации не може да се приеме, че процесната заповед за отказ за плащане/закупуване на 11 броя ИЗ по същество е санкция по смисъла на чл. 75 и 76 ЗЗО. Санкционното производство по ЗЗО е строго формално и за да е законосъобразен актът, с който тази санкция се налага, следва фактическите установявания на органа да са подведени правилно под приложимата правна норма, което в случая не е сторено от директора на СЗОК. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, първоинстанционният съд обосновано приема, че в обжалвания отказ не са обективирани фактически и правни основания, подкрепящи довода на административния орган за отказ от заплащане закупуване на единадесет броя ИЗ по КП № 168, отчетени като дейност за месец октомври 2019 г. по договор № 22-2483/22.05.2018 година. По делото се установява, че МБАЛ "Доверие" АД и НЗОК са били обвързани от индивидуален договор за оказване на медицинска помощ по клинични пътеки, сключен на 22.05.2018 г. във връзка с приложението на НРД за МД за 2018 година. До създаването на чл. 45а ЗЗО, ред. ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г., тези договори бяха облигационни договори и се регулираха от правилата на гражданските закони. Видно от съдържанието на процесната заповед и правоотношенията между страните, се касае за материалноправен отказ на НЗОК да изпълни сключения с болницата индивидуален договор за оказване на медицински дейности по клинични пътеки. Спорът дали болницата е изпълнила изискването на КП № 168 досежно индикациите за хоспитализация и лечение, и има ли основания НЗОК да откаже плащане на предоставената болнична помощ, доколкото договорът е сключен преди влизане в сила на чл. 45а ЗЗО, подлежи на разглеждане по общия исков ред на ГПК. В този смисъл е приетата разпоредба на § 149, ал. 4 ЗИД АПК (ДВ, бр. 77/2018 г.). Предвид изложеното административният орган е нямал правно основание да издаде оспорената заповед, с която по същество отказва изпълнение по облигационния договор, сключен между НЗОК и МБАЛ "Доверие" АД. При тези фактически установявания редът за защита е общият исков ред по ГПК. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорения административен акт, обосноваващи преценката досежно липсата на релевантни юридически факти (изложени като мотиви в акта) и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, обуславящи отказ за плащане за оказване на болнична помощ по КП № 168. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Въпреки изхода на спора и своевременно направеното искане за присъждане на съдебни разноски от страна на ответника по касация, предвид липсата на доказателства за реалното им извършване, такива не се присъждат. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,