Решение № 574 от 18.1.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във вр. чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ Д-р А.Дафовски АД, [ЕИК], със седалище и адрес на управление гр.Кърджали, [улица], подадена чрез процесуалния представител адвокат Н. Маргаритов против Решение 77/11.03.2022 г. постановено по адм. дело 239/2021 г. по описа на Административен съд Кърджали, с което е отхвърлено оспорването против Писмена покана РД-14-199/26.08.2021 г. относно възстановяване на неоснователно получени суми, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Кърджали. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касационният жалбоподател счита, че са липсвали правни и фактически основания за издаване на поканата, тъй като здравното заведение е спазило условията за завършеност на посочените клинични пътеки и е изпълнен лечебният алгоритъм. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението в обжалваната му част да бъде отменено и постановено друго, с което да бъде отменена писмената покана. Претендира разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът - директорът на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/- Кърджали не е изразил становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно обжалване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана РД-14-199/26.08.2021 г. относно възстановяване на неоснователно получени суми, издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса Кърджали, на основание чл. 390, ал. 1, във връзка с чл. 292, т. 6, буква б и $1, т. 2 буква б от ДР на НРД за Медицински дейности /НРД за МД/ 2020-2022 г., чл. 352, ал. 1, т. т, чл. 354, ал. 1 от НРД за МД и чл. 76а, ал. 1 от Закон за Здравното осигуряване /ЗЗО/, с която Многопрофилна болница за активно лечение /МБАЛ/ Д-р А. Дафовски АД като изпълнител на медицинска помощ по договор 090229/25.02.2020 г., на основание чл. 76а ЗЗО е задължена да възстанови сума в общ размер на 4 895.00 лева, получена без правно основание за отчетени дейности за периода 01.01.2021 г. до 30.04.2021 г. за отчетени случаи по КП 29, КП 52.1, КП 78.1 и КП 87.1 по ИЗ 2677, ИЗ 676, ИЗ 2593, ИЗ 276. Въз основа на извършена тематична проверка на МБАЛ Д-р А. Дафовски АД е изготвен Протокол за неоснователно получени суми ПП-238/05.08.2021 г., в който е констатирано неспазване на условията и реда за отчитане на медицинска помощ по отношение на гореописаните дейности. На 20.08.2021 г. в РЗОК Кърджали е постъпило възражение срещу констатациите в протокола за неоснователно получени суми, в което е посочено, че лицата, визирани в т. 1, т. 2, т. 3 и т. 5 са преминали през Мултифункционалното спешно отделение на ЛЗ, където е започнало изпълнението на диагностичните и терапевтични процедури по клиничните пътеки, чрез назначаване на необходимите изследвания, манипулации и реанимационни меропрития. Посочено е също, че при горните пациенти са спазени индикациите за хоспитализация, изпълнен е диагностично-лечебният алгоритъм, съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и документацията е водена изрядно, поради което не са налице основанията за съставяне на протокол за неоснователно получени суми. Възраженията са били отхвърлени, видно от писмо с изх. 29-02-629/26.08.2021 г. на директора на РЗОК Кърджали. С Писмена покана изх. РД-14-199/26.08.2021 г., издадена от директора на РЗОК Кърджали, здравното заведение е приканено да възстанови неоснователно получени суми, отчетени по КП 29 Диагностика и лечение на остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност без механична вентилация , КП 52.1 Диагностика и лечение на паренхимен мозъчен кръвоизлив за лица над 18 години , КП 78.1 Декомпенсиран захарен диабет при лица над 18 години и КП 87.1 Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност за лица над 18 години , общо в размер на 4 895 лв., за нарушенията описани в т. 1 до т. 5. По делото е представена и медицинската документация на ЗОЛ, посочени в процесната писмена покана /ПП/, след приема им в Спешно приемно отделение на ЛЗ. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза като вещото лице ендокринолог е посочило, че пациентите визирани в т. 1 и т. 3 от писмената покана са приети в лечебното заведение в критично, съответно в тежко общо състояние и с повече от едно заболяване. Приложено е комплексно лечение като терапевтичните процедури по отношение на захарния диабет са изпълнени в цялост. Извършени са и голям брой лабораторни изследвания за изясняване на състоянието и проследяване на ефекта от лечебните мерки, но не е изследван лабораторния показател микроалбуминурия /диагностична процедура с код 89.29/, който е задължителен според ДЛА на КП 78.1. В съдебно заседание вещото лице сочи, че е невъзможно подробно диагностициране и лечение на пациентите в рамките на 15 минути, както и липса на изследване на гликиран хемоглобин и подробно уринно изследване. По отношение на т. 2 от писмената покана вещото лице - кардиолог, сочи, че ЗОЛ с ИЗ 676 е приет в Кардиологично отделение в тежко състояние. Извършени са лабораторни изследвания, ЕКГ и ЕОКГ, но поради нестабилитет и влошаване пациентът е приведен в ОАИЛ, където е включен на командно дишане Счита, че са изпълнени изискванията по КП 29, но посочва също, че в ОАИЛ е проведено лечение на пациента по КП 30.1, а не по КП 29, която е консервативна и без дихателна реанимация. В съдебно заседание уточнява, че пациентът е бил лекуван в Кардиологично отделение в рамките на 15 минути, след което грижите и лечението са извършени в ОАИЛ. От данните в медицинската документация се установява също, че времето на престой на пациентите в съответните отделения е между 15 и 45 минути. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема за установено приетото от органа неизпълнение на изискванията за завършеност на КП 78.1, КП 29, КП 52.1 и КП 87.1 в рамките на престоя по съответната клинична пътека , тъй като не са извършени основните диагностични процедури, заложени в горните КП, което е фактическо основание, предвидено в чл. 390 от НРД за МД за удържане / възстановяване на заплатените суми по отчетените КП. Върховният административен съд, състав на шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд Кърджали, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. От приложената медицинска документация е установено, че лицата визирани в т. 1 т. 5 от писмената покана са били насочвани от ЦСМП и приемани в тежко общо състояние в Спешно приемно отделение /СПО/ на лечебното заведение, в което са им били назначавани: ЕКГ, рентгенография на бял дроб и сърце, компютърни томографии /за случаите по т. 2 и т. 4/, изследвания на кръв, като са извършвани и терапевтични процедури вливания на различни лекарства. След прегледа и извършването на диагностични и терапевтични процедури в СПО, пациентите са били насочвани за незабавна хоспитализация в отделение Вътрешни болести-ендикринология / нефрология /т. 1, т. 3 и т. 5/, Кардиологично отделение /т. 2/ или Неврологично отделение /т. 4/ на лечебното заведение. По преценка на лекари от горните три отделения, поради тежко общо състояние на пациентите, последните са били насочени към ОАИЛ, където по късно починали. Видно от приложените по делото изследвания за COVID 19, ЕКГ, рентгенографии на бял дроб и сърце, компютърни томографии, както и кръвни изследвания, горните изследвания са извършени в СПО и в ОАИЛ, като в медицинската документация липсват данни някоя от диагностичните процедури да е извършена във вътрешно, кардиологично или неврологично отделение. По отношение на терапевтичните процедури инжекция/инфузия на лечебни вещества не може да се определи кои процедури са извършени във вътрешно, кардиологично или неврологично отделение и кои в ОАИЛ. От правна страна, съгласно чл. 390, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. при отчетена и заплатена КП, АПр и КПр, когато не е изпълнен диагностично лечебният алгоритъм, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. В чл. 292 НРД за МД 2020-2022 г. са изброени основните компоненти, от които се състои клиничната пътека, като в т. 4 са предвидени основни кодове на процедури за всяка хирургична/интервенционална КП; процедурите в тези КП по вид, обем, сложност, начин на осъществяване и условия за провеждане, съответстват на изискванията, посочени в утвърдените медицински стандарти, а при липса на стандарти за посочените специалности в подписаните или приети за тях консенсусни протоколи за лечение; в т. 6 са предвидени индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: а/ индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; а в буква б е посочено, че диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Според § 1, т. 2, б. б ДР на НРД за МД 2020-2022 г. завършена клинична пътека, в конкретния случай терапевтична КП е налице, когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея и е спазен задължителния минимален болничен престой, посочен в нея. В изискванията към всяка от посочените в писмената покана клинични пътеки са описани основните кодове за процедури, които следва да бъдат извършени, предвидени са конкретните изисквания, при които клиничната пътека се счита за завършена, диагностично-лечебният алгоритъм, изискванията за дехоспитализация и т.н. След като при посочените в поканата ИЗ не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека, или не са изпълнени условията за дехоспитализация, е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека. В посочените пет случая не е налице и хипотезата на чл. 354, ал. 2 от НРД МД 2020-2022, защото последната се прилага само по отношение на случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, поради смърт на пациента, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури, съгласно ДЛА на КП. В тази връзка правилно не е кредитирано заключението на вещото лице в частта му, в която е прието, че са извършени всички необходими процедури по КП 29. В касационната жалба не се сочат обстоятелства, водещи до промяна на изводите, формирани от първоинстанционния съд при осъществения съдебен контрол за материална законосъобразност на оспорената писмена покана, обхващащ преценката досежно наличието на установените от компетентния орган релевантни юридически факти /изложени като мотиви в акта/ и съотнасянето им към нормите, посочени като правно основание за неговото издаване, обуславящи възстановяване на неоснователно получени суми от лечебното заведение за болнична помощ. Предвид изложеното Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, изр. 1, пр.1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение