Решение № 1189 от 23.01.2012 г. на ВАС по адм. д. № 10563/2011 г.

Решение № 1189 от 23.01.2012 г. на ВАС по адм. д. № 10563/2011 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение - Силистра" АД (МБАЛ), представлявано от изпълнителния директор д-р Даниела Костадинова, против решение № 65/19.07.2011 г., постановено по адм. дело № 88/2011 г. по описа на Административен съд гр. Силистра, с което е отхвърлена жалбата му против писмена покана № РД-1309-8/3.05.2011 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Силистра. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в касационната жалба касаторът моли решението на бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменен обжалвания административен акт. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Силистра, представляван от пълномощника юрисконсулт Апостолова, оспорва жалбата, като излага съображения за правилност на решението. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното. С обжалваното решение на Административен съд гр. Силистра е отхвърлена жалбата на "МБАЛ - Силистра" АД против писмена покана с изх. № 1309-8 от 3.05.2011 г., издадена от директора на РЗОК гр. Силистра за възстановяване на неоснователно получена сума в размер общо на 2772 лв., изплатена по 6 броя история на заболяването (ИЗ) по клинична пътека (КП) № 227. За да постанови това решение съдът е приел, че с обжалвания административен акт правилно е прието, че са налице неоснователно получени суми поради това че в посочените направления за хоспитализация (НХ), в Блок "Валидиране на документа" са положени подписи на лекари, които са включени в частта "Лекари без специалност, осъществяващи лечение по КП". Съдът е посочил, че съгласно КП № 227 необходимите специалисти за лечение на пациенти под 18 години са минимален брой двама лекари, от които единият с придобита специалност по инфекциозни болести. В случая не е спазено изискването по Приложение № 3 към НРД - 2011 г., към което препраща чл. 186 НРД, според което завеждащ отделението и лекаря специалист, оказващ медицинска помощ по съответната КП следва задължително да записват фамилията си и да се подписват върху НХ, с което удостоверяват, че посочените в болничния отчет процедури са изпълнени. Съдът е приел, че след като в случая НХ са подписани от лекари без специалност, осъществяващи дейност по КП № 227, то липсва удостоверяване, че посочените в болничния отчет процедури са изпълнени. По съображения в този смисъл съдът е направил извода, че претендираните суми по писмената покана са получени без основание. Така постановеното решение е правилно. От фактическа страна е безспорно, че "МБАЛ - Силистра" АД е сключил договор с НЗОК № 190601/24.02.2011 г. за оказване на болнична медицинска помощ, включително по КП № 227 "Остро протичащи чревни инфекции с диаричен синдром, при лица под 18 години". Въз основа на заповед № РД-0911-81 от 14.03.2011 г. на директора на РЗОК гр. Силистра е извършена проверка по изпълнението на индивидуалния договор относно дейността по клинични пътеки, включително и по КП № 227. За резултатите от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № РД-1305-9/15.03.2011 г., в който е посочено, че по КП № 227 по фактура от 24.02.2011 г. са получени суми без правно основание, поради това че в НХ, в блок "Валидиране на документа" са положили подписи лекари, включени в частта "Лекари без специалност, осъществяващи дейност по КП" на Приложение № 1 към индивидуалния договор за лечебното заведение за болнична помощ. В протокола са описани 6 броя ИЗ по КП № 227, за които се отнасят посочените констатации. Обжалваната пред съда писмена показа е издадена въз основа на констатациите в посочения протокол за неоснователно получени суми и на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Безспорно е също, че лекарите Невин Чаушева и Милчо Козарев са включени в частта на Приложение № 1 към ИД "Лекари без специалност, изпълняващи дейност по КП" (включително по КП № 227); не се спори, че същите лекари имат специалност "педиатрия". Предвид установената фактическа обстановка, правилно е прието от административния орган и от съда, че не е осъществено надлежно удостоверяване на изпълнението на дейностите по клиничната пътека. Този извод се налага поради това, че в КП № 227, раздел "Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека", т. 3 "Необходими специалисти за изпълнение на КП", е предвидено, че необходимите специалисти за лечения на пациенти на възраст под 18 години са: минимален брой лекари - двама, един от които с придобита специалност инфекциозни болести; лекар със специалност по клинична лаборатория. Лекарите Н. Чаушева и М. Козарев, които са подписали НХ като лекуващи лекари нямат придобита специалност инфекциозни болести, поради което същите не могат да бъдат лекуващи лекари по КП № 227 за лица под 18 години, което е и основанието същите да бъдат включени в частта от Приложение № 1 към ИД, отнасящо се до лекарите без специалност, осъществяващи дейност по КП. В чл. 7 от Приложение № 13 "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" са посочени условията, при които НЗОК заплаща на изпълнителя на болнична помощ за всеки отделен случай по клинична пътека, като едно от тези условия (по т. 1) е отчетената КП да е включена в предмета на сключения между НЗОК и изпълнителя на болнична помощ договор и същата да е извършена от посочените в договора специалисти. В чл. 186 от НРД - 2011 г. е предвидено, че първичният медицински документ "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ - НЗОК № 7) се изготвя съгласно изискванията и реквизитите, посочени в Приложение № 3, в което съответно е предвидено относно Блок "Валидиране на документа", че директорът на лечебното заведение за болнична помощ задължително се подписва и поставя печата на лечебното заведение, както и че завеждащият отделение и лекарят специалист, оказващ медицинска помощ по договор с НЗОК за съответната клинична пътека, посочен в РЗОК, задължително написват фамилията си и се подписват на документа с което удостоверяват, че посочените в болничния отчет процедури са изпълнени. В конкретния случай не е изпълнено изискването за подписване на НХ от лекар специалист, оказващ медицинската помощ, тъй като НХ по посочените в медицинския протокол 6 броя ИЗ са подписани от лекари без изискуемата по КП № 227 специалност на лекуващи лекари. Фактът, че лекарите Н. Чаушева и М. Козарев имат придобита специалност "педиатрия" е без значение, тъй като по КП № 227 изрично е посочено изискването за придобита специалност "инфекциозни болести" за единия от лекарите, поради което за целите на изпълнение на дейността по КП № 227 лекарите Н. Чаушева и М. Козарев са лекари без специалност за извършване на дейности по тази КП. Поради това, че липсва надлежно удостоверяване на изпълнението на дейностите по КП от посочените в договора специалисти, представляващо условие за заплащане на дейностите по КП за всеки отделен случай, то обосновано е прието, че сумите са изплатени без правно основание и подлежат на възстановяване. В този смисъл, първоинстанционният съд е достигнал до правилен извод по правния спор. Обжалваното решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,