Решение № 3261 от 18.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 5679/2023 г.

Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на вр.и.д. управител на НЗОК чрез ст. юрисконсулт Р. Лазаров срещу Решение 646/04.04.2023 год. постановено по адм. дело 2121/2022 год. по описа на Административен съд Пловдив, с което е отменена по жалба на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД гр.Пловдив Заповед за частично прекратяване на договор РД-253С-306/25.07.2022 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК 22-2441/26.02.2022 год. издадена от управителя на НЗОК и са присъдени разноски по делото. Касаторът навежда възражения за неправилност на решението-касационно основание по чл. 209, т. 3 от АПК. Претендира се присъждане на съдебни разноски за двете инстанции. Ответникът по касация УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД гр.Пловдив чрез адв.Р. Владимирова в писмен отговор намира касационната жалба за неоснователна и моли съдът да потвърди решението. Претендира присъждане на разноски. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на жалбата. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК съдът намира касационната жалба за неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение в съответствие с чл. 220 от АПК касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност е решение на Административен съд Пловдив, с което е отменена Заповед за частично прекратяване на договор РД-253С-306/25.07.2022 год. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК 22-2441/26.02.2022 год. издадена от управителя на НЗОК на основание чл.59, ал.13 във вр.чл.59, ал.11, т.1, б.Б от ЗЗО, чл.99, ал.2, чл.412, ал.1, т.2 и чл.421, ал.1, б.Б, чл.432, ал.5 от НРД за МД за 2020-2022 год. Със заповедта частично е прекратен горепосочения договор за оказване на болнична помощ по отношение на КП 116 Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообращение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години от приложение 17 Клинични пътеки от НРД за МД за 2020-2022 год., поради отчетена, но неизвършена медицинска дейност. В оспорената заповед управителят на НЗОК след извършена проверка е установил, че по отношение на ЗОЛ Й. Благоева лечебното заведение е отчело два броя ИЗ, а именно ИЗ 76547 с период на хоспитализация в спешен порядък в клиника по кардиохирургия 07.12.2021 год. до 17.12.2021 год. с основна диагноза "[диагноза]", с МКБ код I25. 1 като ИЗ е отчетено по КП 119 "Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообръщение" с извършена оперативна интервенция на 13.12.2021 год. [интервенция], [интервенция] и ИЗ 79178, която отразява хоспитализацията на пациентката в периода 19.12.2021 год. до 24.12.2021 год. с основна диагноза "[диагноза]", с МКБ код I31. 9 като това ИЗ е отчетено по КП 116 "Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години". В ИЗ 79178 е посочен оперативен протокол от 20.12.2021 год., съгласно който е извършена "[интервенция]", [интервенция]. В анкетна карта (от дата 18.05.22 г. 16: 35 ч.) пациентката е заявила "извършена ми е една операция в периода 07.12.2021 год.- 24.12.2021 год. и получих срещу подпис една епикриза". Пациентката е представила пред анкетиращите лица получената на ръка един брой епикриза издадена от УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД. В посочената епикриза е вписано: дата на хоспитализация 07.12.2021 год. и дата на дехоспитализация 24.12.2021 год. Описана е една оперативна интервенция с оперативен протокол 923/13.12.2021 год., а именно: [интервенция], [интервенция]. При съпоставка между предоставената от ЛЗ медицинска документация по ИЗ 76547 с издадена епикриза от 17.12.2021 год. и ИЗ 79178 с издадена епикриза от 24.12.2021 год. с предоставената от ЛЗ на пациентката един брой епикриза, са установени несъответствия в получената от пациентката епикриза не е отразена като извършена оперативна интервенция "[интервенция], [интервенция]", фигурираща в епикризата по ИЗ 79178 предоставена на проверяващия екип от ЛЗ. Административният орган е приел, че лечебното заведение е нарушило чл. 293, ал. 1 от НРД за МД 2020 2022 год., съгласно който, "при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра" и чл. 293, ал. 3, т. 13 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно който "в епикризата задължително се вписва дата на оперативна интервенция и оперативна диагноза, а в т. 14 от същия - извадка от оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция". Установена е медицинска дейност, която не е извършена, а именно оперативната интервенция по КП 116 по втората ИЗ 79178, но същата е отчетена за заплащане към РЗОК. По отношение на ЗОЛ Й. Мекерешки лечебното заведение е отчело два броя ИЗ, а именно ИЗ 57585 с период на хоспитализация в спешен порядък в клиника по кардиохирургия 13.09.2021 год. до 26.09.2021 год. с основна диагноза "[диагноза]", с МКБ код I35. 0 и "[диагноза]" с МКБ код I34. 0 като ИЗ е отчетено по КП 119 "Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообръщение" с извършена оперативна интервенция на 21.09.2021 год. [интервенция], [интервенция], [интервенция], [интервенция] и ИЗ 60978, която отразява хоспитализацията на пациента в периода 27.09.2021 год. до 06.10.2021 год. с основна диагноза "[диагноза]", с МКБ код Т81. 3. като това ИЗ е отчетено по КП 116 "Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години". В ИЗ 60978 е посочен оперативен протокол от 28.09.2021 год., съгласно който е извършена [интервенция], [интервенция]. В анкетна карта (от дата 18.05.2022 год.) пациентът е заявил "извършена ми е една операция в периода 13.09.2021 год.- 06.10.2021 год. и получих срещу подпис една епикриза". Пациентът е представил пред анкетиращите лица получената на ръка един брой епикриза издадена от УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД. В посочената епикриза е вписано: дата на хоспитализация 13.09.2021 год. и дата на дехоспитализация 06.10.2021 год. Описана е една оперативна интервенция с оперативен протокол 777/21.09.2021 год., а именно: [интервенция], [интервенция], [интервенция],[интервенция]. При съпоставка между предоставената от ЛЗ медицинска документация по ИЗ 57585 с издадена епикриза от 26.09.2021 год. и ИЗ 60978 с издадена епикриза от 06.10.2021 год. с предоставената от ЛЗ на пациента един брой епикриза, са установени несъответствия в получената от пациента епикриза не е отразена като извършена оперативна интервенция [интервенция], [интервенция], фигурираща в епикризата по ИЗ 60978 предоставена на проверяващия екип от ЛЗ. Административният орган е приел, че лечебното заведение е нарушило чл. 293, ал. 1 от НРД за МД 2020 2022 год., съгласно който, "при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра" и чл. 293, ал. 3, т. 13 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно който "в епикризата задължително се вписва дата на оперативна интервенция и оперативна диагноза, а в т. 14 от същия - извадка от оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция". Установена е медицинска дейност, която не е извършена, а именно оперативната интервенция по КП 116 по втората ИЗ 60978, но същата е отчетена за заплащане към РЗОК. По отношение на пациента Т. Тодоров лечебното заведение е отчело два броя ИЗ, а именно ИЗ 68181 с период на хоспитализация в спешен порядък в клиника по кардиохирургия 27.10.2021 год. до 15.11.2021 год. с основна диагноза "[диагноза]", с МКБ код I25. 1 като ИЗ е отчетено по КП 119 "Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условията на екстракорпорално кръвообръщение" с извършена оперативна интервенция на 29.10.2021 год. [интервенция], [интервенция], [интервенция] и ИЗ 72253, която отразява хоспитализацията на пациента в периода 16.11.2021 год. до 21.11.2021 год. с основна диагноза [диагноза], неуточнена", с МКБ код I31. 9 като това ИЗ е отчетено по КП 116 "Оперативно лечение при сърдечни заболявания в условията на екстракорпорално кръвообръщение. Минимално инвазивни сърдечни операции при лица над 18 години". В ИЗ 72253 е посочен оперативен протокол от 17.11.2021 год., съгласно който е извършена [интервенция], [интервенция], [интервенция]. В анкетна карта (от дата 19.05.2022 год.) пациентът е заявил "извършена ми е една операция в периода 27.10.2021 год.- 21.11.2021 год. и получих срещу подпис 2 броя/екземпляра епикриза". Пациентът е представил пред анкетиращите лица получената на ръка епикриза издадена от УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД. В посочената епикриза е вписано: дата на хоспитализация 27.10.2021 год. и дата на дехоспитализация 21.11.2021 год. Описана е една оперативна интервенция с оперативен протокол 875/29.10.2021 год., а именно: [интервенция], [интервенция], [интервенция]. При съпоставка между предоставената от ЛЗ медицинска документация по ИЗ 68181 с издадена епикриза от 15.11.2021 год. и ИЗ 72253 с издадена епикриза от 21.11.2021 год. с предоставената от ЛЗ на пациента един брой епикриза, са установени несъответствия в получената от пациента епикриза не е отразена като извършена оперативна интервенция [интервенция], [интервенция], [интервенция], фигурираща в епикризата по ИЗ 72253 предоставена на проверяващия екип от ЛЗ. Административният орган е приел, че лечебното заведение е нарушило чл. 293, ал. 1 от НРД за МД 2020 2022 год., съгласно който, "при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра" и чл. 293, ал. 3, т. 13 от НРД за МД 2020-2022 г., съгласно който "в епикризата задължително се вписва дата на оперативна интервенция и оперативна диагноза, а в т. 14 от същия - извадка от оперативния протокол - вид анестезия, находка, извършена интервенция". Установена е медицинска дейност, която не е извършена, а именно оперативната интервенция по КП 116 по втората ИЗ 72253, но същата е отчетена за заплащане към РЗОК. Резултатите от извършената проверка са обективирани в протокол РД-25-304-1/02.06.2022 год. Срещу констатациите по протокола лечебното заведение в законоустановения срок е подало писмено становище вх. РД-29-08-32/22.06.2022 год. Във връзка със становището НЗОК е изпратила преписката на директора на РЗОК Пловдив за разглеждането му от Арбитражна комисия. С писмо вх. 20-16-249/12.07.2022 год. РЗОК Пловдив уведомява НЗОК, че Арбитражна комисия не е била организирана, поради липса на посочени представители от РК на БЛС-Пловдив в двуседмичен срок от поканата на директора на РЗОК Пловдив отправена с писмо изх. 62-01-625/23.06.2022 год. За да отмени оспорения акт Административен съд Пловдив приема, че заповедта е издадена при допуснати нарушения на материалния закон и на административнопроизводствените правила. На лечебното заведение е извършена проверка от служители на НЗОК съгласно правилата на чл.72, ал.3 от ЗЗО. Проверката е завършила със съставянето на протокол, в който са описани установените констатации. В срока по чл.74, ал.4 от ЗЗО лечебното заведение е депозирало писмено възражение срещу констатациите по протокола. Директорът на РЗОК Пловдив е изпратил писмо изх. 62-01-625:23.06.2022 год. до РК на БЛС Пловдив за определяне на членове, които да участват в Арбитражната комисия по чл.75, ал.2 от ЗЗО. От доказателствата по делото съдът е установил, че не се намират данни това писмо да е достигнало до своя адресат. Единствените данни по преписката касаят изпращането на писмото до РК на БЛС Пловдив, но липсват такива, които да удостоверят неговото надлежно получаване. Във връзка с така установеното първоинстанционният съд е приел, че двуседмичният срок за сформиране на арбитражна комисия не е започнал да тече, поради което издаването на процесната заповед от страна на административния орган, без да се изчака изтичането на срока по чл.75, ал.6 от ЗЗО, представлява нарушение на установените правила, тъй като управителят на НЗОК се е произнесъл без наличие на решение на Арбитражната комисия. Процедурата по издаване на процесната заповед е опорочена, тъй като решението на арбитражната комисия е съществен елемент от производството по установяване на законосъобразността на констатациите за извършено нарушение. Решението на арбитражната комисия е от решаващо значение за развитието на административното производство, в частност за налагане на предвидените санкции. Наличието му е материално правна предпоставка за налагането им. Издаването на процесната заповед при липса на решение на арбитражната комисия е преценено като съществено нарушение на процесуалните правила довело и до неправилно приложение на материалния закон, поради което съдът е отменил оспорената заповед за частично прекратяване на договор. Първоинстанционният съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Съдебното решение се основава на обоснованата преценка на събраните доказателства като е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни норми. Настоящият състав на ВАС напълно споделя изводите на Административен съд Пловдив, поради което на основание чл. 222, ал. 2, изр. второ от АПК не намира основание да ги преповтаря. Правилен се явява изводът на съда, че оспорената пред него заповед е издадена при съществено нарушение на административнопроизводствените правила и при неправилно приложение на материалния закон. Установено е по делото, че органът не е спазил процедурата по чл. 76, ал. 4 от ЗЗО. Съгласно този текст директорът на РЗОК издава мотивирана заповед, с която може да наложи санкциите без да е необходимо становището по чл. 74, ал. 4 да бъде разглеждано от арбитражна комисия, но само ако същата не се е формирала в срока по чл. 75, ал. 6 от ЗЗО. Следователно за да има право директорът на РЗОК да издаде заповед за налагане на санкции е необходимо да изтече срокът за формиране на арбитражна комисия и едва след това в зависимост от сформирането и такава заповед може да бъде издадена или не. Налице са нормативно регламентирани изисквания, които са част от процедурата по издаване на заповедта и нарушаването им опорочава тази процедура. В случая административният орган е издал заповедта като не е спазил 14 дневния срок за сформиране на комисия като дори не е установил дали и кога този срок е започнал тече, т.е. дали РК на БЛС Пловдив е била надлежно уведомена за задължението и да посочи представители. Заповедта е издадена като органът е елиминирал възможността при издаването и да се съобрази с евентуалното решение на комисията по подаденото възражение. При наличие на възражение, с което са оспорени констатациите в протокола административният орган е бил длъжен да се съобрази с разписаната процедура за сформиране на арбитражна комисия и едва след стриктното и провеждане да издаде акта си. Дори БЛС да не посочи представители за участие в арбитражната комисия, то органът при всички случаи следва да изчака нормативно определения срок за сформирането и тъй като съгласно чл. 75, ал. 6 от ЗЗО арбитражната комисия не е задължителна освен ако не се е сформирала в двуседмичен срок от писмената покана на директора на съответната РЗОК до съответните лица и организации. При това положение издаването на процесната заповед се явява неправилно като противоречащо на действителната фактическа обстановка по преписката и приложимите материалноправни норми. Във връзка с изложеното настоящият състав на Върховен административен съд намира касационната жалба за неоснователна, тъй като не са налице основания за отмяна на обжалваното решение. Същото като правилно следва да се остави в сила. Предвид изхода на спора искането на касатора за присъждане на разноски по делото се явява неоснователно. Основателно е искането на ответника по касация за присъждане на разноски. Следва да се осъди НЗОК да заплати на УМБАЛ "Свети Георги" ЕАД разноски по делото за касационната инстанция в размер на 400 лева представляващи адвокатски хонорар съгласно представен договор за правна защита и съдействие и доказателства за плащането им. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,