Решение № 13061 от 3.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4659/2024 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) гр. Бургас против решение 762 / 26.02.2024 г. по адм. дело 1027 / 2023 г. на Административен съд Пазарджик. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 357, ал.1 от Националния рамков договор РД-НС-01-4 от 23.12.2019 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020 2022 г. (НРД за МД 2020-2022) и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) Бургасмед ЕООД, гр. Пещера не изразява становище. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 АПК е неоснователна. С решение 762 / 26.02.2024 г. по адм. дело 1027 / 2023 г. Административен съд Пазарджик е отменил по жалба на МБАЛ Бургасмед ЕООД, гр. Пещера писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД 25 851 5 от 21.09.2023 г. на директора на РЗОК Бургас. Приел е, че оспореният индивидуален административен акт е издаден в нарушение на материалноправните разпоредби и несъответствие с целта на закона основания за отмяната му като незаконосъобразен по чл. 146, т.4 и т.5 АПК. Решението е правилно. Административното производство е започнало по Заповед 25-851/19.06.2023 г. на директора на РЗОК Бургас, касаеща спазването на изискванията на НРД за медицински дейности 2020-2022 и Закона за здравното осигуряване. Контролните органи са установили последователно хоспитализиране на ЗОЛ С. Д. Д. по КП 29 за периодите 30.03.2023 г. 03.04.2023 г. с ИЗ 5895 в МБАЛ Сърце и мозък ЕАД и от 03.05.2023 г. 06.05.2023 г. с ИЗ 4297 в МБАЛ Бургасмед ЕООД. При проверката на двете хоспитализации в двете лечебни заведение не са установени нарушения на ДЛА при изпълнението на КП. С писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД 25 851 5 от 21.09.2023 г. директорът на РЗОК Бургас е разпоредил възстановяване на получените от второ лечебно заведение суми по процесната клинична пътека в размер на 1004,40 лева. Приел е, че се касае за повторна хоспитализация по една и съща КП в рамките на 30 дни от дехоспитализацията на ЗОЛ и на основание чл.357, ал.1 НРД за МД 2020-2022 на заплащане подлежи само едната от двете хоспитализации. Законосъобразно административният съд е приел, че е налице неточно прилагане на относимите материалноправни разпоредби. Съгласно чл. 357, ал.1 НРД за МД 2020-2022 когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тези проверки следва да се прецени при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби обосновават извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от него собствени критерии. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ по втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Първоинстанционният съд е обсъдил всички относими за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е анализирал всички факти от значение за спорното право и е направил верни изводи, които се споделят от касационната инстанция. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано следва да бъде потвърдено. Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение