Решение № 3827 от 1.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 8/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Варна срещу Решение 1481/01.11.2023 г., постановено по адм. дело 1532 /2023 г. по описа на Административен съд Варна, с което е отменена писмена покана РД-11-621/7 от 22.06.2023 година на Директора на РЗОК Варна, с която ЕАД УМБАЛ Св.Маринана основание чл.76а ал.1 от ЗЗО изпълнителят на медицинската помощ е поканен да възстанови сумата в размер на 1650 лв,като получена без правно основание. Наведените в жалбата възражения за неправилност на първоинстанционния съдебен акт, като издаден в нарушение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената покана за възстановяване на суми. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - УМБАЛ Св.Марина ЕАД, чрез процесуален представител юрисконсулт П. Радева, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционния съдебен акт за правилен и законосъобразен, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Намира изводите на първоинстанционния съд за обосновани и съответни на приложимите материалноправни норми. Счита, че не са налице касационни отменителни основания, поради което първоинстанционният съдебен акт следва да бъде оставен в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана РД-11-621/7 от 22.06.2023 година на Директора на РЗОК Варна, с която ЕАД УМБАЛ Св.Маринана основание чл.76а ал.1 от ЗЗО изпълнителят на медицинската помощ е поканен да възстанови сумата в размер на 1650 лв,като получена без правно основание. По делото безспорно са установени следните факти: Със заповед РД 11-621/15.05.2023 г. на директора на РЗОК Варна, на основание чл. 72, ал. 2 - 8 от ЗЗО, е разпоредено извършването на проверка на УМБАЛ Св.Марина ЕАД относно контрол върху изпълнението на договорения пакет на болнична медицинска помощ. Резултатите от проверката са обективирани в Протокол РД 11-621/1/07.06.2023г и Протокол за неоснователно получени суми РД-11-621/2/07.06.2023 г. В Протокола за неоснователно получени суми е посочено, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а ал. 1 от ЗЗО по Договор 030811/25.02.2020г. с НЗОК за оказване на болнична помощ по клинични пътеки /КП/ и извършване на амбулаторни процедури /АПр/ и клинични процедури, както следва: Не са спазени изискванията на чл. 348 ал. 1 т. 3 от НРД за АПр 5 Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания, като са отчетени 11 броя , които се явяват повторни за едно здравно осигурено лице /ЗОЛ/ за месец, поради което следва да бъдат възстановени получените за тях общо 550 лева. По КП 240 Продължително системно парентерално лекарствено лечение на злокачествени солидни тумори и свързаните с него усложнения за периода 01.01.2020г. 31.12.2020г. за едно ЗОЛ са отчетени 17 хоспитализации, от които за 14 хоспитализации е получено заплащане. Съгласно чл. 283 ал. 1 и 2 от НРД, КП се заплащат съгласно определения в диагностично-лечебния алгоритъм годишен брой на извършване на КП за една календарна година. Съгласно Приложение 17, КП 240 при химиотерапията на солидни тумори се налага хоспитализация в зависимост от терапевтичния протокол, но не повече от 12 хоспитализации за една календарна година, поради което следва да бъдат възстановени сумите, получени за ИЗ40331/10/2020 в размер на 539 лева и ИЗ 43376/11/2020 в размер на 539 лева. Недоволно от Протокола за неоснователно получени суми лечебното заведение е депозирало възражение.Същото не е уважено, тъй като е прието, че нарушенията са установени безспорно АПр5 са повторно извършени от УМБАЛ Св Марина ЕАД, а за КП 240 в НРД е допуснато изключение до 24 хоспитализации за една календарна година за едно ЗОЛ, но при лечение на метастатично злокачествено заболяване на дебело и право черво, а в случая лечението е на панкреас и черен дроб. Според мотивите на обжалваната покана, лечебното заведение е получило неоснователно суми за извършени АПр 5, обективирани в Решения на обща онкологична комисия 358/20.01.2020, 450/27.01.2020, 768/10.02.2020, 1134/26.02.2020, 3711/24.08.2020, 3797/24.08.2020, 3831/31.08.2020, 3885/31.08.2020, 3941/31.08.2020, 4733/26.10.2020 и 5116/23.11.2020, тъй като на същите здравно осигурени лица е била извършена същата процедура в рамките на един месец преди това в други лечебни заведения. В пет случая обаче се установява от представените в административната преписка справки от информационната система на НЗОК, че плановете за лечение, определени при двете АПр 5 на съответния пациент в рамките на един месец, са за различни онкологични заболявания, за които са поставени различни диагнози по МКБ. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема, че оспорената покана е издадена в нарушение на материалния закон.Съставът на АС-Варна е приел,че нормативната рамка не поставя условие или предвидена възможност за едновременно провеждане на една процедура за всички диагностицирани до момента заболявания от категорията на обхванатите от процедурата, тоест такава процедура се провежда поотделно за всяка диагноза на съответния пациент и е включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Изведен е извода,че приложимостта на чл. 348 ал. 1 т. 3 от НРД за МД 2020 2022 г. се свежда до случаите на провеждане за АПр 5 повече от един път в рамките на един месец за едно и също лице за една и съща диагноза, тъй като само тогава ще има евентуално корекция на неправилно или ненужно допълнително определяне на лечение за едно и също заболяване, а оттам и неоснователно получаване на заплащане за втората АПр. Това тълкуване следва и от правилата за АПр 5 в Приложение 18а към НРД за МД 2020 2022 г., които се позовават на едно, а не на множество заболявания. В обратния случай, без провеждане на АПр 5 за второто онкологично заболяване е възможно пациентът да бъде лишен от специфично лечение за това заболяване поради проведена в рамките на месеца АПр 5 за първото заболяване. По отношение на останалите, посочени в поканата решения за пациентите, за които АПр 5 е извършена за едно и също злокачествено заболяване, с оглед установния за безспорен факт,че лечебните заведения не разполагат със софтуер, който да им позволява да проверят дали лицето, което е постъпило, е ползвало през същия месец същото лечение в друго лечебно заведение, първоинстанционният съд е намерил, че независимо от нормата на чл. 348 ал. 1 т. 3 от НРД, не следва да бъде изисквано от лечебното заведение, което поради последователността на постъпване на ЗОЛ е второ, да връща суми за реално извършена дейност,тъй като не са създадени условия лечебните заведения да спазват ограничението на нормата, а това може да стане само когато и двете процедури се извършват в едно и също заведение. По платените по КП 240 суми, правилно е установено, че същите не подлежат на възстановяване,тъй като не са суми, които НЗОК е заплатила на ЛЗ при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за БМП по АПр, нито пък суми, които са заплатени от НЗОК на ЛЗ по погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение. В случая доводите на касатора са ,че извършеното лечение надвишава допустимия брой хоспитализации за календарната година по съответната КП. Предвид възражението в хода на административното производство относно необходимостта от промяна в терапията, за административния орган е възникнало задължението да обсъди същото, предвид императивните изисквания по чл. 34 ал. 3 и чл. 35 от АПК. Върховният административен съд шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана. Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална незаконосъобразност на оспорения административен акт. Първоинстанционният съд е извършил правилна преценката досежно недоказаност на относимите юридически факти, изложени като мотиви за отмяна на поканата за връщане на неоснователно получени суми. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдо-производственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. Извършил е самостоятелна преценка на събраните по делото доказателства и доводите на страните, а изводите относно фактите от обективната действителност не са опорочени от допуснати от съда грешки при формиране на вътрешното му убеждение в ненормирани от закона насоки или в отклонение от правилата на формалната и правна логика.При правилно установени фактически обстоятелства,изводите на състава на АС-Варна за нарушение на материалния закон досежно констатираните нарушения по чл.348 ал.1 т.3 от НРД и за нарушение на административно производствените правила по отношение на нарушенията по КП 240 се явяват обосновани. Настоящият състав възприема изводите на АС-Варна,че в случаите на установено лечение на един и същи пациент за различни онкологични заболявания/ 5 броя случая/ по АПр5,то съгласно Приложение 18а към НРД за МД за 2020 2022 г., относим към тази АПр, тя включва диагностични и лечебни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица с диагностицирани заболявания по посочени диагнози.Доколкото няма поставено условие или предвидена възможност за едновременно провеждане на една процедура за всички диагностицирани до момента заболявания от категорията на обхванатите от процедурата, процедурата се провежда поотделно за всяка диагноза на съответния пациент и е включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Останалите пациенти по АПр5, при които има установена поставена една и съща диагноза с оглед на установеното в рамките на производството обстоятелство,че липсва създаден софтуер,при който лечебните заведения да спазват ограниченията на чл.348 ал.1 т.3 НРД,то приложимостта на този норма се съотнася единствено до случаите,когато и двете процедури се извършват в една и съща болница.При обективна невъзможност ответника по касация да следи за предходно лечение на пациентите в друго лечебно заведение по АПр5 ,то същият не би следвало да носи тежестта от липсата на подобен софтуер от страна на касатора. По отношение на сумите,претендирани като неоснователно получени по КП 240,настоящият състав приема за правилен извода на първоинстанционния съд,че в случая това не са суми, които са заплатени от НЗОК на ЛЗ за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение. Доводите на касатора са ,че извършеното лечение надвишава допустимия брой хоспитализации за календарната година по съответната КП се преодоляват от възражението в хода на административното производство относно необходимостта от промяна в терапията вследствие на установена промяна в диагнозата-злокачествено заболяване на панкреас и черен дроб,а не на дебело и право черво и липсата на проверка по реда на чл.34 и чл.35 АПК на тези обстоятелства от страна на административния орган. Въз основа на изложеното, Върховният административен съд шесто отделение намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, своевременно заявената от ответника по касация акцесорна претенция за присъждане на съдебни разноски, се явява основателна. Съдебните разноски за възнаграждение за един адвокат, дължими от бюджета на органа издател на отменения акт Районна здравноосигурителна каса Варна, следва да бъдат определени на осн.