Решение № 14065 от 13.11.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8029/2020 г.

Решение № 14065 от 13.11.2020 г. на ВАС по адм. д. № 8029/2020 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО).

Образувано е по две касационни жалби срещу решение № 2935/15.06.2020 г., постановено по адм. дело № 6245/2019 г. по описа на Административен съд – София град.

В касационната жалба, подадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез пълномощник гл. юрисконсулт Т. Колева, се оспорва първоинстанционното решение, в частта, в която е отменена по жалба на "Аджибадем Сити Клиник Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД (преди МБАЛ "Токуда Болница София" ЕАД), Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-02-46/07.05.2019 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, в частта за сумите, както следва: 1 500 лева (хиляда и петстотин лева) по КП № 73, ИЗ № 25758/2017 г. на Р. Карабельова; 650 лева (шестстотин и петдесет лева) по КП № 138, ИЗ № 20833/2017 г. на ЗОЛ С. Иванова; 650 лева (шестстотин и петдесет лева) по КП № 138, ИЗ 16784/2017 г. на ЗОЛ И. Христов. Релевирани са доводи относно неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение, в обжалваната част и отхвърляне на оспорването срещу издадената писмена покана, в отменената част. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

В касационната жалба на "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД, представлявано от изп. директор д-р В. Атанасова и Б. Сусам, в качеството му на прокурист, чрез пълномощник адв. Г. Русева – САК, се оспорва първоинстанционното решение, в частта, с която е отхвърлена жалбата на дружеството срещу Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-02-46/07.05.2019 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, в частта за сумите, както следва: 1 500 лева (хиляда и петстотин лева) по КП № 73, ИЗ № 23096/31.07.17 г. на ЗОЛ С. Вельова и 460 лева (четиристотин и шестдесет лева) по КП № 080. 1, ИЗ № 28624/2017 г. на ЗОЛ Л. Златарева. Развити са съображения за неправилна интерпретация на фактите от първоинстанционният съд, довели до неправилно приложение на материалния закон и необоснованост. В писмен отговор се оспорва касационната жалба на директора на СЗОК, като се иска да се остави в сила първоинстанционното решение в отменителната му част, а в останалата част да се отмени, като вместо него се постанови друго по съществото на спора, с което да се отмени в цялост издадената писмена покана. Претендира се присъждане на съдебни разноски.

Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост на двете касационни жалби, като по същество счита, че те са неоснователни, а подложеното на касация решение е правилно, поради което предлага то да бъде оставено в сила.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира и двете касационни жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за които решението в атакуваните от тях негови части е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт.

Разгледани по същество на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационните жалби са неоснователни.

Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, с изх. № 29-02-46/07.05.2019 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса, с която "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД е поканена да възстанови доброволно сума в размер от 5 995 лева, както следва: по т. 1 от заповедта за констатирани пет нарушения на регламента на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД 2017 г., а именно извършени хоспитализации в рамките на 30 дни от датата на изписването на ЗОЛ за повече от един път по една и съща КП; по т. 2 от заповедта за две нарушения относно неспазване на регламента на чл. 288, т. 6, буква "б" и т. 10, на чл. 344, ал. 1, т. 5, на чл. 367, и. 1; на чл. 372, ал. 1, във връзка с чл. 346, ал. 1 и чл. 381, ал. 1 от НРД за МД 2017 г., а именно неспазване на изпълнението на изискуеми условия от ДЛА, които са залегнали в структурата на съответните КП.

За изясняване на спора от фактическа страна и поради необходимостта от специални знания, в първоинстанционното производство са допуснати и извършени три съдебно – медицински експертизи, назначени в зависимост от съответната специалност по медицина, относима към дадената клинична пътека. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд намира за установено, че по отношение на КП № 73 (ЗОЛ Р. Карабельова) и КП № 138 (ЗОЛ С. Иванова и ЗОЛ И. Христов) хоспитализациите на тримата ЗОЛ са били извършени при спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинска дейност, при всяка от хоспитализациите, описани в ИЗ-та. Това обстоятелство е установено от приетите по делото и неоспорени от страните заключения по извършените съдебно-медицински експертизи, които съдът кредитира като компетентно и обективно изготвени. Видно от заключението на вещите лица и при двата приема по една и съща КП на ЗОЛ С. Иванова, ЗОЛ И. Христов и ЗОЛ Р. Карабельова са изпълнени изискванията на диагностично терапевтичният алгоритъм по съответната КП, както и са били налице чисто медицинските критерии за повторна хоспитализация, а в някои от случаите е била налице необходимост от спешна хоспитализация, за която са налице и данни в ИЗ, с оглед на конкретното заболяване. При така установеното първоинстанционният съд намира, че административният орган незаконосъобразно е приел, че е налице нарушение на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД 2017 г., прилагайки нормата съобразно критерии и презумпции, каквито не са уредени в закона, и позовавайки се само и единствено на поредност на хоспитализацията на ЗОЛ по съответната КП.

В останалата част, жалбата срещу писмената покана за възстановяване на сумите по КП № 73, № 80. I. КП, № 243 и КП № 244, като неоснователна е отхвърлена.

Върховният административен съд - шесто отделение, намира, че обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо - постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му.

Релевираните от касационния жалбоподател - директор на СЗОК доводи за неправилно приложение на материалния закон и необоснованост на първоинстанционния съдебен акт, в частта, в която е отменена писмената покана, са неоснователни. Атакуваният съдебен акт е правилен и не страда от пороци, чието евентуално съществуване би обусловило наличието на отменителните основания по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК.

Първоинстанционният съд е проверил законосъобразността на процесната писмена покана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Съдът е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Проверяваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събрания доказателствен материал, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения.

В хода на производството пред Административен съд – София-град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на писмената поканата. Съдът е назначил необходимите поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно-медицински експертизи, съгласно чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК), във връзка с чл. 144 от АПК. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвените експертни заключения, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК, във връзка с чл. 144 от АПК.

Видно от заключението по приетата съдебно – медицинска експертиза и при двата приема на ЗОЛ С. Иванова, ЗОЛ И. Христов и ЗОЛ Р. Карабельова са изпълнени изискванията на диагностично – терапевтичния алгоритъм на съответната КП, при наличие на медицински критерии за повторна хоспитализация, включително при спешност. В конкретния случай липсват критерии за преценка коя от двете хоспитализации трябва да бъде заплатена.

Неоснователни са възраженията на касационния жалбоподател "Аджибадем сити клиник МБАЛ Токуда" ЕАД относно необоснована интерпретация на фактите от първоинстанционния съд, довела до неправилно приложение на материалния закон, в обжалваната част на първоинстанционното решение.

По КП № 073 "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на хепатобилиарната система (хбс), панкреаса и перитонеума" на ИЗ № 23096/2017 г. на ЗОЛ – С. Вельова по представената медицинска документация липсват придружителни заболявания. Приемането и изписването на ЗОЛ е станало по КП № 073. Направлението е било отчетено с 4 (четири) диагностични процедури. съответно като 89. 52 електрокардиограма; 90. 59 - микроскопско изследване на кръв; 89. 29 други неоперативни изследвания на ПП система-химично изследване на урина и 88. 76 - диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум и 1 една терапевтична процедура ** 99. 29-инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество. В ИЗ има данни за поставен интраперитонеален дрениращ асцита порт под ехографски контрол, но няма данни за КУЕ - контрастно усилена ехография. В случая е налице нарушение на лечебното заведение на разпоредбата на чл. 349, ал. 1 НРД за МД 2017 г., според която когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

По КП "Лечение на заболявания на хипофизата и надбъбрека 1. при лица над 18 години", ИЗ № 28624/2017 на Л. Златарева - пациентката е приета на 25.09.2017 г. до 28.09.2017 г. в Отделение по Ендокринология и болести на обмяната, с изпращаща и предварителна диагноза според ИЗ [диагноза]. От списъка с извършените дейности при хоспитализацията на ЗОЛ за периода 24-27 август 2017 г. се установява, че са налице две диагностични (изследване на кръв и ехография на шия) и една терапевтична процедура от включените в изискванията. При повторната хоспитализация на ЗОЛ, в периода 25-28 септември 2017 г., са налице една диагностична (изследване на кръв) и една терапевтична процедура от включените в изискванията. Обосновано, въз основа на заключението по приетата съдебно – медицинска експертиза, първоинстанционният съд приема, че по отношение на конкретната пациентка не е имало промяна в очния статус, която да налага спешен прием и лечение. Направлението е изготвено с дата 13 септември за планов прием, което обуславя липсата на предпоставки хоспитализацията да се осъществи три дни преди изтичане на едномесечния срок, в нарушение на нормата чл. 349, ал. 1 от НРД за МД 2017 г.

С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,