Решение № 1511 от 11.02.2015 г. на ВАС по адм. д. № 11910/2014 г.

Решение № 1511 от 11.02.2015 г. на ВАС по адм. д. № 11910/2014 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) срещу решение № 3572 от 28.05.2014 г., постановено по административно дело № 7433/2013 г. по описа на Административен съд - София-град. Касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон и необоснованост (отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК), да се потвърди отменената с него писмена покана изх. № 29-05-22 от 22.03.2013 г., издадена от директора на СЗОК, и да му се присъдят направените разноски по делото, както и юрисконсултско възнаграждение за производството пред двете инстанции. Ответникът по касация - ЕТ "АПМП - Д-р Стоимен Стоименов", чрез пълномощника му адв. Димитрова, с писмени бележки и в съдебно заседание изразява становище за неоснователност на касационната жалба и моли оспореното с нея решение да бъде оставено в сила, като претендира и присъждане на направените разноски по производството. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като извърши служебна проверка на основание чл. 218, ал. 2 от АПК и въз основа на фактите, установени от Административен съд - София-град, съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. След като провери решението и по реда на чл. 218, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд (ВАС), шесто отделение, намира касационната жалба за неоснователна. С подложеното на касация съдебно решение Административен съд - София-град е отменил писмена покана изх. № 29-05-22/22.03.2013 г. на директора на СЗОК, издадена на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която е постановено ЕТ "Амбулатория за първична медицинска помощ (АПМП) - Д-р Стоимен Стоименов", гр. София, ул. "Георги Измирлиев" № 8 да възстанови заплатеният брой за специализирани медицински дейност (СМД) на изпълнители на медицинска помощ за второ и трето тримесечие на 2012 г., назначени от д-р Стоименов извън определените му стойности заедно с разрешените надвишения в общ размер на 1938.00 лева. За да постанови този резултат, съдът е приел, че поканата е издадена при противоречие с материалноправните разпоредби (отменително основание по чл. 146, т. 4 от АПК), тъй като от фактическа страна е установено, че сумите, предмет на спора, не следва да се възстановяват от адресата на писмената покана, понеже издадените от него направления бланка МЗ-НЗОК № 3, тип 3, са неправилно отчетени от лекарите, извършващи специализираната медицинска помощ като такива от МЗ-НЗОК № 3, тип 1 и тип 2. По делото е изслушана съдебно-счетоводна експертиза, от която се е установило, че сумите, с които са превишени назначените му с протоколи брой на специализирани медицински дейности (СМД) за второ и трето тримесечие на 2012 г., отговарят на сумата, обективирана в писмената покана, като превишението за второто тримесечие на 2012 г. е 84 броя направления за СМД, а за третото тримесечие - 30 броя. В заключението на вещото лице обаче е посочено, че в случай, че в действителност е налице неправомерно отчитане на направления бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3, като такива от тип 1 и тип 2 за второто тримесечие на 2012 г., то за д-р Стоименов няма да има превишение на определените с протоколите лимити, тъй като превишението с 84 бройки се компенсира с неправилно отчетените бройки от тип 3, като такива от тип 1 (остро заболяване) и тип 2 (хронично заболяване, неподлежащо на диспансерно наблюдение) от лекарите, извършващи специализирана медицинска дейност, в размер на 87 броя. Аналогичен е изводът на вещото лице и по отношение на превишението с 30 броя над допустимия лимит за третото тримесечие на 2012 г., като тези бройки, в случай, че са неправилно отчетени от лекарите - специалисти като тип 1 и тип 2, се компенсират с неправилно отчетени бройки от тип 3 от лекарите, които извършват специализирана медицинска дейност, в размер на 41 броя. По делото са представени направленията, които д-р Стоименов е издавал на пациентите си за второ и трето тримесечие на 2012 г. СЗОК са приложили тяхна справка, като са приели, че от издадените 302 броя от д-р Стоименов направление МЗ-НЗОК № 3, тип 3 за второто тримесечие на 2012 г., само 102 са реализирани, а от издадените за третото тримесечие направления тип 3 - 161 броя, реализираните са 61. Изложено е, че пациентите не винаги връщат амбулаторния лист за извършения преглед на лекаря, който е издал направлението, а от друга страна за лекарите-специалисти не е предвидено да променят типа на издаденото направление, както и да отчитат прегледа като такъв от друг тип. С оглед на така установеното и заключението на вещото лице първоинстанционният съд е извел крайният правен извод, че на д-р Стоименов не е следвало да му бъде издавана процесната писмена покана, тъй като издадените от него направления бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3 са отчитани неправилно от лекарите-специалисти като такива от тип 1 и тип 2, поради което той не следва да носи отговорност за тези действия. Решението на Административен съд - София-град, с което жалбата до него е уважена като основателна, е постановено при правилно прилагане на закона и не страда от сочените в чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК пороци, налагащи отмяната му. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, отговорено е на всички относими инвокирани възражения. При установените в първоинстанционното съдебно-административно производство правнозначими факти, същественото в случая е, че не са налице основанията на чл. 76а от ЗЗО, обусловили издаването на процесната писмена покана, поради което същата правилно е била отменена. В процесният казус изпълнителят на медицинска помощ с действията си не е обусловил изплащане от бюджета на НЗОК на суми без правно основание поради превишение на назначените от него направления бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3, поради това, че лекарите, извършващи специализирана медицинска помощ са ги отчитали като такива от тип 1 и тип 2. Съгласно чл. 23, ал. 3, т. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българският лекарски съюз за 2012 г. (НРД 2012 г. - отм.), неразделна част към договорите с изпълнители на медицинска помощ представляват протоколите за брой на назначаваните СМД и стойност на назначаваните МДД - за изпълнителите на ПИМП и СИМП, определени по реда на ЗБНЗОК за 2012 г. от Надзорния съвет (НС) на Националната здравноосигурителна каса НЗОК. Изпълнителят на медицинска помощ при назначаване на СМД с бланки МЗ-НЗОК № 3 и МЗ-НЗОК № 3А следва да се съобразява с рамките на определения им брой направления за съответното тримесечие. При превишаване на назначените СМД над определения брой извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране и съответно заплащане от страна на НЗОК на извършените медицински дейности изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови на възложителя НЗОК "заплатените средства" (чл. 40, ал. 1 от Индивидуалния договор за 2012 г.). Според чл. 4, т. 1 от Правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с решение № РД-НС-04-5/31.01.2012 г. на НС на НЗОК (Правилата) бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 1, се назначава по повод остро заболяване, издавано от общопрактикуващия лекар (ОПЛ) за консултация на ЗЗОЛ до 18 годишна възраст от лекар с придобита специалност по "Педиатрия", "Детска гастроентерология", "Детска ендокринология и болести на обмяната", "Детска кардиология", "Клинична алергология и детски болести", "Детска клинична хематология и онкология", "Детска неврология", "Детска нефрология и хемодиализа", "Детска пневмология и фтизиатрия", "Детска психиатрия", "Детска ревматология" - еднократно за всяко остро заболяване, а направление бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3 се издава за избор (преизбор) на специалист, водещ диспансерно наблюдение. Изпълнителят на ПИМП издава направление бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3, не по-рано от месеца, в който следва да се извърши поредния преглед спрямо предвидения обем и честота. Според чл. 124, ал. 2 от НРД 2012 г. в случаите, в които едно диспансеризирано ЗЗОЛ над 18 години е със заболявания, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове, за едни от които подлежи на диспансерно наблюдение при ОПЛ, а за други при лекар специалист, то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение (медицински дейности и изследвания по вид, обем и честота) за всички заболявания изцяло от ОПЛ, освен ако пациентът изяви изрично желание за извършването й от специалист. В тези случаи съгласно чл. 19, ал. 2 от Правилата броят на СМД се определят на база най-високия от предвидените обеми дейности за едно от тези заболявания. Когато ЗЗОЛ е под 18 години и са налице условията, посочени в чл. 124, ал. 2 от НРД 2012 г., то този пациент подлежи на диспансерно наблюдение за всички заболявания изцяло от лекаря специалист. В тези случаи на основание чл. 20, ал. 2 от Правилата броя/стойностите се определят също на база най-високия от предвидените обем дейности за едно от заболяванията, класифицирани в един клас, но с различни МКБ кодове. От изложеното следва, че броя на направленията бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3 се определя на различна база от направленията бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 1, 2, 4 и 7, които са ограничени и са предвидени в протоколите към индивидуалните договори за всяко тримесечие. Посочените бланки тип 3 не са включени в лимитативно определените от СЗОК брой на СМД, определени за всяко тримесечие в протоколите към индивидуалния договор. Съгласно чл. 130 от НРД 2012 г. ОПЛ създава и съхранява здравно (медицинско) досие на пациентите, което съдържа: 1. амбулаторни листове от извършени от него прегледи и дейности; 2. амбулаторни листове от специалисти, в случай, че има предоставени такива от ЗЗОЛ на ОПЛ; 3. резултати от извършени МДД и изследвания, в случай, че има предоставени такива от ЗЗОЛ на ОПЛ; 4. копие/я от протоколи за лекарства по приложение № 3; 5. епикриза/и от проведено болнично лечение, в случай, че има предоставени такива от ЗЗОЛ на ОПЛ; 6. карта за профилактика на бременността съгласно Наредба № 39 от 2004 г. Видно от посоченото при издаване на направление бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3 за ОПЛ възможността да се осведоми по какъв начин е отчетено издаденото от него направление е само, ако ЗЗОЛ представи амбулаторните листове от специалисти. Пациентът не е обвързан със задължителна сила да предоставя амбулаторния лист от специалиста, поради което за ОПЛ не съществува възможност да узнае дали издадените от него направления не са с променен тип, т. е. дали лекарят -специалист е отказал да диспансеризира ЗЗОЛ, или пък, че не е съгласен с диагнозата, поставена от ОПЛ. С оглед на това не следва да се носи отговорност от ОПЛ в случай, че лекарите-специалисти отчитат направленията от тип 3, като такива от тип 1 и тип 2. Видно от представените по делото доказателства, в настоящият случай е налице посочената по-горе хипотеза. С амбулаторен лист (АЛ) № 000022/4.01.2012 г. пациентът е насочен за диспансерен преглед, а специалистът го е отчел като такъв от тип 2. Идентичен е случая с АЛ № 000544/14.02.2012 г.; АЛ № 000508/10.02.2012 г.; АЛ № 000560/15.02.2012 г.; АЛ № 00567/16.02.2012 г. и др. посочени в справката, изготвена от д-р Стоименов относно неправомерно отчетени от специалистите от лечебното заведение издадени медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3 - избор (преизбор) на специалист, извършващ диспансерно наблюдение. Според разпоредбата на чл. 132, ал. 4 от НРД 2012 г. включването на ЗЗОЛ в програми "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване" при лекари с придобита специалност "Акушерство и гинекология" и "Педиатрия" и извършването на профилактични прегледи при лекари с придобита специалност "Гастроентерология", "Урология", "Ендокринология и болести на обмяната", "Кардиология", "Хирургия" и "Акушерство и гинекология" за лицата с установен риск, както и диспансеризацията на ЗЗОЛ се осъществяват на база на еднократно издадено "Направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" (бл. МЗ-НЗОК № 3) от ОПЛ. При промяна на лекаря специалист, осъществяващ дейностите по изпълнение на програмите и диспансеризацията, ОПЛ издава ново направление. Управителят на НЗОК издава указания за реда за издаване и попълване на тези направления. В изпълнение на това свое правомощие управителят на НЗОК е издал Указание № 1 от 24.01.2012 г. на основание чл. 3 от НРД 2012 г. за медицинските дейности между НЗОК и Българският лекарски съюз (БЛС) във връзка с прилагане на НРД 2012 за медицинските дейности и приложения № № 9, 10, 11, 13, 14 и 15 към него. В т. 3 на посоченото Указание е предвидено диспансеризираните до 1.01.2012 г. пациенти над 18 г. да бъдат уведомени от ОПЛ или лекаря-специалист за възможността да избере диспансерното му наблюдение от кого да бъде продължено - от ОПЛ или от лекар-специалист. В случай, че желае диспансерното наблюдение да продължи при лекар-специалист, пациентът следва да се разпише върху амбулаторния лист при прегледа относно заболяванията, за които подлежи на диспансеризация, осъществен от ОПЛ или от лекаря-специалист. Диспансерното наблюдение в тези случаи се осъществява по алгоритъма на приложение № 9 и приложение № 14 към НРД 2012 г. за медицинските дейности за календарната година. Ако обаче при първоначална диспансеризация пациентът изрично заяви, че желае диспансерно наблюдение от лекар-специалист и декларира това в амбулаторния лист при прегледа, осъществен при ОПЛ, последният издава направление за консултация или съвместно лечение (бл. МЗ-НЗОК № 3) за диспансеризация от лекар-специалист. Според чл. 145, ал. 7 от НРД 2012 г. в случаите, в които при прегледа от лекаря специалист на база издадено от ОПЛ бл. МЗ - НЗОК № 3 се установи, че се касае за заболявания, включени в Наредба № 39 от 2004 г. и приложение № 14, ЗЗОЛ подлежат на диспансеризация, като диагнозата, МКБ кодът на заболяването и видът на прегледа се отразяват в амбулаторния лист. От изложеното следва, че не предвиден ред за смяна на типа на направлението от лекаря-специалист, а то следва да се отчете в съответното РЗОК, както е издадено от ОПЛ. Липсата на подпис върху амбулаторния лист не налага смяна на типа на направлението. Нежеланието на пациента да бъде диспансеризиран се удостоверява в амбулаторния лист, а неполагането на подпис не налага смяната на типа на направлението, издадено от ОПЛ, особено за заболявания, включени в Наредба № 39 от 2004 г. и приложение № 14. Видно и от заключението на вещото лице, направленията, които са издадени извън определените с протокола за второто и третото тримесечие превишения, не следва да бъдат заплащани от д-р Стоименов, тъй като са отчетени от лекарите - специалисти като такива от тип 1 и тип 2 и това тяхно действие не може да бъде вменено като отговорност на ответника по касация, понеже единствената възможност да установи като какъв тип са отчетени издадените от него направления бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3, е само, ако пациентите му представят амбулаторните листове от лекарите-специалисти. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалния представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и законосъобразност на отменената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Становището, изразено в касационната жалба за дължимост на изплатените на лекарите-специалисти суми от лекаря, който е издал направленията бл. МЗ-НЗОК № 3, тип 3, поради това, че е издал направления за СМД в по-голям брой от предвидения в протоколите за второто и третото тримесечие на 2012 г., е неоснователно. В протоколите, с които се определят назначените за съответното тримесечие брой на СМД и стойност на МДД не се включва бланка МЗ-НЗОК № 3, тип 3, поради което за тези направления не са определени конкретни лимити и лекарят, който издава направления от тип 3 не може да регулира броя им от протоколите към индивидуалния договор. Предвид изложеното, като е отменил писмената покана за възстановяване на СЗОК заплатеният брой за СМД на изпълнители на медицинска помощ за второ и трето тримесечие на 2012 г., назначени от д-р Стоименов извън определените му стойности заедно с разрешените надвишения, Административен съд - София-град не е нарушил, а правилно е приложил закона, поради което постановеното от него решение следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора касаторът трябва да бъде осъден да заплати в полза на ответника по касация направените от него деловодни разноски за производството пред настоящата инстанция, в размер на 600 лв., представляващи заплатено адвокатско възнаграждение на упълномощения да го представлява адвокат пред ВАС, своевременно поискани и надлежно доказани. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,