Решение № 795 от 23.01.2015 г. на ВАС по адм. д. № 10366/2014 г.

Решение № 795 от 23.01.2015 г. на ВАС по адм. д. № 10366/2014 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на ЕТ "Панацея 99 - Д-р Станислав Маламов АИППМП (Амбулатория за индивидуална практика за първична медицинска помощ)" гр. София, представляван от д-р Станислав Маламов, против решение № 3755 от 6.06.2014 г., постановено по административно дело № 11179 по описа за 2013 г. на Административен съд - София-град, с което е: 1) отхвърлена жалбата му срещу писмена покана изх. № 29-05-75 от 23.09.2013 г. на директора на СЗОК (Столична здравноосигурителна каса) за възстановяване на суми получени без правно основание; 2) осъден жалбоподателя да заплати на СЗОК разноски в размер на 450 лева. В касационната жалба, в допълнително подадени писмени бележки от процесуалния представител на касатора адв. Москов и в съдебно заседание се излагат съображения за неправилност на съдебния акт, поради наличието на касационните отменителни основания, визирани в чл. 209, ал. 3, т. 1 и т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон и необоснованост. Иска се отмяна на решението и присъждане на деловодните разноски, направени за съдебното производство в двете инстанции. Ответникът по касация - директора на Столичната здравноосигурителна каса, не е изразил становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и предлага оставянето й без уважение. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения преклузивен 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Атакуваният с нея съдебен акт е правилен и не страда от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - София-град по реда на чл. 145 и сл. от АПК, обективира волеизявление за възстановяване на суми, получени без правно основание в резултат на превишение от изпълнителя на медицинска помощ на определените му средства за специализирани медицински дейности (СМД) извън разрешените надвишения и задължението им за компенсиране за първото тримесечие на 2013 г., в размер на 1105.00 лева. Решението на Административен съд - София-град, с което жалбата до него не е уважена, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, които се възприемат изцяло от касационната инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Правилно на база събраните доказателства в оспореното решение е прието, че обжалваният пред първоинстанционния съд административен акт е издаден от компетентен орган и в предвидената от закона форма, при недопускане на съществени нарушения на административнопроизводствените правила (установени в чл. 76а от Закона за здравното осигуряване) и при правилно приложение на материалния закон. Развитите в касационната жалба съображения отчасти се припокриват с релевираните доводи за незаконосъобразност на процесната писмена покана пред Административен съд - София-град, на които последният е дал убедителен отрицателен отговор в мотивите на проверяваното решение, който отговор настоящият съдебен състав напълно споделя и не следва дословно да преповтаря. Обосновано въз основа на надлежно приобщения към делото доказателствен материал, е преценката на съда за материална законосъобразност на оспорената писмена покана на директора на СЗОК за възстановяване на неоснователно получени суми в посочения в нея размер вследствие на превишение на брой на СМД бланка МЗ - НЗОК № 3, назначени за първото тримесечие на 2013 г. В хода на съдебно-административното производство пред първоинстанционния съд (т.е. инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения акт и обуславящите го такива) не е опровергана доказателствената сила на констатациите в протокола за неоснователно получени суми. От извършената съдебно-счетоводна експертиза също се потвърждава посоченото в писмената покана превишение на назначаваните с бл. МЗ-НЗОК № 3 специализирани медицински дейности, като видно от Постановление № 5 на Министерски съвет от 10.01.2013 г. за приемане на обемите и цените на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване за 2013 г. размерът на неоснователно получените от касатора суми са правилно изчислени спрямо броя на СМД, назначени извън разрешените надвишения. На жалбоподателя като изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ съгласно подписан индивидуален договор с Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и допълнително споразумение към него, са определени с двустранно подписани протоколи към посочения договор конкретен брой СМД и стойност на МДД за първото тримесечие на 2013 г., като касаторът е превишил броя на определените му за това тримесечие брой на СМД, като стойността на заплатените от НЗОК суми, които са заплатени неоснователно, е в размер, който е установен от контролните органи при извършената тематична проверка, целяща да установи контрол по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на МДД за първото тримесечие на 2013 г. и приключила с протокол за неоснователно получени суми. С решение № РД-НС-04-3/14.01.2013 г., изменено и допълнено с решение № РД-НС-04-23/5.03.2013 г. и решение № РД-НС-04-29/8.03.2013 г. на Надзорния съвет на НЗОК са приети "Правила за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ", които представляват метод за определяне на обективните критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характер на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените стойности на МДД и брой на СМД обезпечава финансовия ред в сферата на здравното осигуряване. Касае се за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета НЗОК за 2013 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностични дейности, както и за спазване на установените с договора между изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) и НЗОК и допълнителното споразумение към него, правила и рамки, в които може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК. С оглед на това в договора, сключен между НЗОК, респ. СЗОК, и ИМП, и в допълнителното споразумение към него, са установени правила и рамки, в които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК. Определянето с протоколите към договора на брой СМД и стойности на МДД е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложените бройки СМД и стойности на МДД задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Приемането от изпълнителя на медицинска помощ на задължението да назначи специализирана медицинска дейност в рамките на определените бройки се удостоверява с подписването на протоколите към договора за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на МДД. Излизането извън рамките на определените бройки назначени СМД и стойности на МДД, трябва да бъде за сметка на ИМП, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. В този смисъл първоинстанционният съд правилно е тълкувал и приложил разпоредбите на чл. 3 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) за 2013 г., а доводите за нарушение на материалния закон, поддържани като касационно основание, не могат да бъдат споделени. В процесния казус в нарушение на чл. 37 и чл. 38 на договора, сключен между жалбоподателя и НЗОК, където са установени правилата и рамките, в които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности за сметка на бюджета на НЗОК, изпълнителят на медицинска помощ е назначил съответните дейности с бланки МЗ-НЗОК № 3 над определения му с протокола за определяне на броя на назначените СМД и стойности на МДД брой специализирани медицински дейности и над разрешените надвишения (което не се оспорва и от жалбоподателя), и следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК. Налице е щета за НЗОК, доколкото е извършено плащане от бюджета й над определените средства, поради което за изплатените неоснователно суми отговорност носи жалбоподателя и подлежат на връщане, съгласно чл. 40, ал. 1 от договора. Именно по силата на чл. 40, ал. 1 от индивидуалния договор между страните и на основание чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е отправена оспорената пред административния съд писмена покана за възстановяване на суми, представляващи превишение на определените в протокола към индивидуалния договор брой на назначените направления за специализирана медицинска дейност за първото тримесечие на 2013 г. Неоснователно е възражението на касатора за противоречието на налагането на медицински стандарти с принципите на чл. 4, чл. 5, т. 5 и т. 10 от Закона за здравното осигуряване. Според чл. 3, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2013 г. всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ Националната здравноосигурителна каса определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.2; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.4. С чл. 3, ал. 1, т. 1 от ЗБНЗОК за 2013 г. е въведено регулирането на финансовите средства за заплащане на специализирани медико-диагностични дейности. Директорът на съответната Регионална здравноосигурителна каса определя индивидуалният брой на назначаваните СМД и стойността на МДД на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от управителя на НЗОК регионални параметри за съответното тримесечие. Правата по чл. 4, чл. 5, т. 5 и т. 10 от ЗЗО са от категорията универсални социални права, което по необходимост налага държавна намеса. Медицинската помощ, до която осигурените лица има право на свободен достъп при условията на равнопоставеност, не е неограничена и се определя от държавата по вид, обхват и обем. Съгласно чл. 29, ал. 3 от ЗЗО, диференцираните разходи по здравноосигурителните плащания за специализираната извънболнична медицинска помощ се определят със Закона за бюджета на НЗОК. Поради това е наложително създаването на финансов механизъм за разпределение на лимитираните бюджетни средства за специализирана медицинска помощ и медико-диагностична дейност между отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ по договори с НЗОК. С решение № 13623 от 10.12.2008 г. по административно дело № 10382/2008 г. на Върховен административен съд, петчленен състав (обн. - "Държавен вестник", бр. 1 от 6.01.2009 г.), на което се позовава касаторът, са обявени за нищожни отделни разпоредби на Решение № РД-УС-04-127/27.12.2007 г. на Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса. Между тях не е разпоредбата на чл. 172, съгласно която Районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални регулативни стандарти за съответното тримесечие. От 1.01.2009 г. се прилага Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 4, т. 6 и т. 7 от ЗЗО. С решение № 10261 от 31.07.2009 г. по административно дело № 3407/2009 г. Върховният административен съд е отхвърлил оспорването на т. 167 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на НЗОК, съгласно която Районната здравноосигурителна каса определя индивидуалните РС на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални РС за съответното тримесечие. Ако назначи съответните дейности с бланки на НЗОК над определения му с регулативните стандарти брой, изпълнителят на медицинска помощ носи имуществена отговорност за извършените от бюджета на НЗОК плащания над определените средства. Освен всичко друго основанието за издаването на процесната писмена покана е чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 40, ал. 1 от индивидуалния договор, който от своя страна е сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националният рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2012 г. (обн. ДВ, бр. 3 от 2012 г., в сила от 1.01.2012 г.), като никое от основанията за сключване на този индивидуален договор не са обявени за нищожни. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже касатора, за неправилност на първоинстанционното съдебно решение и незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил подадената до него жалба като неоснователна и е присъдил разноски в полза на ответника, първоинстанционният съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора не следва да бъде уважено и акцесорното касаторово искане за присъждане на разноски, направени пред двете съдебни инстанции. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,