Решение № 5579 от 30.5.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса чрез юрисконсулт Л. Дишкова Гаджева против Решение 562/04.07.2022 г. на Административен съд Пазарджик, постановено по адм. дело 1430/2021 г., с което е отменена Писмена покана с изх. РД-25ПП-381/06.12.2021 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса в частта по т. 1. В касационната жалба се поддържат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост-касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Касаторът счита, че първоинстанционният административен съд приложил неправилно разпоредбата на чл. 352 и чл. 292, т.6, б.б от НРД за МД за 2020-2022 година. По подробни съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и да се постанови друго, с което да бъде отхвърлена жалбата срещу писмената покана. Претендира разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД, чрез адв. П. Шивачева, е подал писмен отговор, чрез който изразява становище за неоснователност на касационната жалба и за правилност на обжалваното съдебно решение. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес. Разгледана по същество е основателна по следните съображения: Предмет на оспорване пред Административен съд Пазарджик е била Писмена покана с изх. РД 25ПП-381/06.12.2021 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса в частта по т. 1, с която е постановено възстановяване на сумата от 1034 лева за ИЗ 5728/2021 на ЗОЛ, по жалба на Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД. От фактическа страна е установено, че със Заповед РД-25-647/06.10.2021 г. на управителя на НЗОК е било наредено да бъде извършена проверка на територията на РЗОК Бургас на Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД, за периода от 11.10.2021 г. до 15.10.2021 г., вкл. относно контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 година. Резултатите от проверката са били обективирани в Протокол РД - 25-647-2 от 19.10.2021 г., включително и по отношение на лечението на ЗОЛ с ИЗ 5728/2021, за което е констатирано нарушение по КП 74.1 Диагностика и лечение на хепабилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 години. От страна на компетентните длъжностни лица, извършили проверката, е прието, че болницата не е спазила критериите за дехоспитализация на ЗОЛ, защото данните от проведените клинико-лабораторни и образни изследвания не потвърждавали отчетената окончателна диагноза Панкреатитис акута, с МКБ код К 85 и не съответствали на индикациите за хоспитализация по КП 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобиларната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст. На това основание е издадена процесната писмена покана по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. С решението си административният съд е приел, че Писмена покана с изх. РД-25ПП-381/06.12.2021 г. на управителя на Националната здравноосигурителна каса е незаконосъобразен административен акт, който е постановен при неправилно приложение на чл. 352 от НРД за МД за 2020 2022 г., поради което е отменил същата в частта по т. 1. Основателни са касационните възражения на управителя на НЗОК за неправилност на обжалваното първоинстанционно решение поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Административен съд Пазарджик, при вярно установена фактическа обстановка по делото и при липса на спор относно релевантните обстоятелства, е достигнал до необоснован правен извод за незаконосъобразност на оспорения административен акт при наличие на основанието по чл. 146, т.4 АПК. От обсъдените и кредитирани по делото доказателства, се установява, че данните от проведените клинико - лабораторни и образни изследвания не потвърждават отчетената окончателна диагноза Панкреатитис акута, с МКБ код К 85 и не съответстват на индикации за хоспитализация на ЗОЛ по КП 74.1 Диагностика и лечение на заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума за лица над 18 годишна възраст. Според медицинската документация, до края на болничния престой - 19.07.2021 г., на лицето не са били извършени други образни изследвания, КТ на корем - с контрастна материя, (съобразно препоръката при извършеното нативно изследване КТ), което показвало, че не е изпълнено изискването за осигуряване на коректна диагноза преди дехоспитализация по КП 74.1. При съотнасянето на конкретните факти, установени по спора, към разпоредбите на чл. 292, т. 7 и чл. 352, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., следва извод, че извършените изследвания на ЗОЛ по ИЗ 5728/2021 г. по клиничната пътека, по която е хоспитализиран, не потвърждават отчетената окончателна диагноза. Според замисъла вложен в последно цитираната разпоредба НЗОК ще заплати на изпълнителите на болнична медицинска помощ за случай по КП, само ако са спазени индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза, критериите за дехоспитализация по съответната КП са изпълнени, както и условията за завършена клинична пътека. От посочената в нормата поредност на материалните изисквания, при наличието, на които НЗОК дължи плащане, става ясно, че окончателната диагноза се обосновава от извършените медицински дейности по диагностично-лечебния алгоритъм, във връзка с лечението на ЗОЛ по КП и следва да е коректна, съответна на резултатите от тях. В случая и видно от съдържателната част на заключението на вещото лице по приетата съдебно-медицинска експертиза, клинико-лабораторните изследвания по КП 74.1 не потвърждават отчетената окончателна диагноза - остър панкреатит МКБ-10 К85. Неправилно поставената окончателна диагноза, в резултат от неизпълнение на критериите за дехоспитализация, което обстоятелство е било безспорно установено от първоинстанционния съд, сочи на липса на осъществяване на едно от изискванията на чл. 352, ал.1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. и е основание да се откаже плащане по случая на съответната КП. Направеният извод следва и от обстоятелството, че индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебният алгоритъм, поставената окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и условията за завършена КП, са структуроопределящи компоненти на КП съобразно предвиденото в разпоредбата на чл. 292, т. 6 б. а, б, т.7 и т.8 от НРД за МД за 2020-2022 г., които са задължителни. Липсата, на който и да е от тях, обосновава правилото НЗОК да откаже плащане по дейността. В същия смисъл е и разпоредбата на чл. 354, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 година. Процесната покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, според която директорът на РЗОК издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил тези суми без основание, но действията му не са свързани с извършване на административно нарушение по ЗЗО, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Като е достигнал до противоположен правен извод за материална незаконосъобразност на издадения административен акт, първоинстанционният административен съд е постановил неправилно съдебно решение поради противоречие с материалния закон, което и като необосновано, следва да бъде отменено, а спорът разрешен по същество. Подадената първоинстанционна жалба следва да бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на правния спор и предвид направеното своевременно и доказано по основание и размер искане от касационния жалбоподател, в тежест на ответната страна следва да бъдат присъдени направените от органа разноски за двете съдебни инстанции. В случая те възлизат на общ размер от 526 лева, от които: 200 лева за заплатена държавна такса за образуване на касационното дело, 126 лева заплатен депозит за вещо лице по първоинстанционното дело и по 100 лева за всяка съдебна инстанция, която сума представлява юрисконсултско възнаграждение на основание чл. 78, ал. 8 ГПК във връзка с чл. 24 от Наредба за заплащане на правната помощ и чл. 144 АПК за осъществено процесуално представителство по делото пред Административен съд Пазарджик и Върховен административен съд. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1-во, предл. второ и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение