Решение № 3848 от 10.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 6165/2024 г.

Производство по чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Света Марина ЕАД, гр. Варна против решение 2456/11.03.2024 г. по адм. дело 2743/2023 г. на Административен съд Варна. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл.367, ал.6 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и Българския лекарски съюз (БЛС) за 2020-2022 г. (НРД МД 2020-2022) и необоснованост касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Ответникът по касационната жалба, Националната здравноосигурителна каса, гр. София, чрез юрисконсулт Йорданов изразява становище за неоснователност на същата. Представя подробни писмени бележки и претендира разноски за касационната инстанция. Прокурорът от Върховната касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е основателна. С решение 2456/11.03.2024 г. по адм. дело 2743/2023 г. Административен съд Варна е отхвърлил предявения от УМБАЛ Света Марина ЕАД, гр. Варна иск срещу Националната здравноосигурителна каса за заплащане дейността на незаплатена медицинска дейност по клинична пътека (КП) 57.1, за пациент с история на заболяването 17966/2023 г., в размер на 3240,00 лева, ведно със законната лихва от датата на завеждане на иска. Присъдил е разноски. Решението е неправилно. По делото е установено, че в изпълнение на задълженията си по индивидуален договор 030811/25.02.2020 г. за оказване на болнична помощ между УМБАЛ Света Марина ЕАД и НЗОК в периода 29.04.2023 г.-01.05.2023 г., болницата е предоставила медицинска помощ и е извършила лечение на пациент с история на заболяването (ИЗ) 17966/2023 г., по клинична пътека (КП) 57.1 Диагностика и лечение на хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингитни, менингоенцифалити и миелит при лица над 18 години. Пациентът е бил приет по спешност за лечение в УМБАЛ Света Марина ЕАД, гр. Варна в 21.25 часа на 29.04.2023 г. събота. Към датата на хоспитализацията му е установено, че е с прекъснати здравноосигурителни права, поради неплащане на здравноосигурителни вноски за месеците октомври, ноември, декември 2022 г., януари и февруари 2023 г. Пациентът е бил хоспитализиран в тежко състояние, в безсъзнание, а близките му са уведомени за прекъснатите здравноосигурителни права. Предвид почивните дни от 29.04.-01.05.2023 г. същите са внесли осигурителните вноски в първия възможен момент и са се снабдили с удостоверението за възстановяване на здравноосигурителните права от НАП в първия работен ден след почивните такива (02.05.2023 г.). Пациентът е починал на 01.05.2023 г. в 19.52 часа (почивен ден). Съгласно чл. 367, ал.6 от НРД МД 2020-2022 г. здравноосигурителният статус на ЗОЛ с прекъснати и впоследствие възстановени здравноосигурителни права се удостоверява с документ, издаден от НАП до датата на дехоспитализацията по КП. Разпоредбата на чл.366, ал.10-12 НРД МД 2020-2022 г. сочи, че ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК и след окончателната ѝ обработка за календарния месец в срок до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр/КПр, и съответните основания за отхвърляне, както и информация за стойностите за: заплащане на неизползваеми остатъчни количества от лекарствени продукти, отразени в приложение 8е от Наредба 4 от 2008 г., възстановяване по реда на механизма по чл. 369. Основание за отхвърляне от заплащане по ал. 10 е налице в случаите когато лицето, на което е оказана медицинската помощ, няма право да получава БМП по КП, АПр или КПр, заплащана от НЗОК подлежи на задължително здравно осигуряване в НЗОК, но е с прекъснати здравноосигурителни права и не е възстановило същите до датата на дехоспитализацията/извършване/завършване на дейността. Съгласно приемо-предавателен журнал на Аутопсичен блок тялото на пациента е разпознато от неговия син и предадено на близките на 02.05.2023 г. С писмо изх. 29-02-1242/1/05.06.2023 г. директорът на РЗОК е уведомил лечебното заведение, че няма да заплати дейността за извършеното лечение, независимо, че такова е осъществено. Приел е, че издаденото удостоверение от НАП за възстановяване на осигурителните права е представено макар и по обективни причини след дехоспитализацията на пациента. Посочил е, че съгласно чл.353, ал.1 НРД МД 2020-2022 г. касата заплаща лечението за здравноосигурени лица. Правилно административният съд е приел, че е предявен иск за изпълнение на парично задължение по сключен административен договор между ищеца (касатор в настоящото производство) и НЗОК. На основание чл.128, ал.1, т.3 вр. чл.80 АПК и чл.45а, ал.1 ЗЗО, същият е подсъден на Административен съд Варна и подлежи на разглеждане по реда на чл.19ж, ал.2 АПК. Искът е процесуално допустим. Съгласно чл.45 ал.1 от договора възложителят заплаща на изпълнителя за случай по КП/АПр/КПр при наличие на следните условия: отчетената КП/АПр/КПр е включена в предмета на договора с изпълнителя и е извършена от специалисти, посочени в приложение 1 към договора по съответната КП/АПр/КПр/т.1/; хоспитализираното лице е с непрекъснати здравноосигурителни права към датата на хоспитализацията или ги възстанови до датата на дехоспитализацията с изключение на лицата по § 2, ал. 1 и § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК 2020 г./т.2/; спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП/т.3/; спазени са условията за завършена АПр и КПр/т.4/; изпълнителят е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите /ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение/, координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес/т.5/; извършената дейност по КП/АПр/КПр е отчетена при условията и по реда на НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. и настоящия договор/т.6/; изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 276 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г./т.7/; изпълнителят е изпълнил изискванията на чл. 278, ал. 1, т. 4 от НРД за медицинските дейности за 2020 - 2022 г./т.8/. По делото е установено, че отчетената клинична пътека е включена в предмета на договора, извършена е от специалисти, спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично- лечебния алгоритъм и другите условия по чл.45 ал.1. Спорът между страните е обусловен от оценката на фактите с непрекъснати здравноосигурителни осигурителни права ли е лицето към датата на хоспитализацията и възстановило ли ги е то до датата на дехоспитализацията. Към датата на хоспитализацията пациентът е с прекъснати здравноосигурителни права, но прекъсването е преодоляно и е налице възстановяването им при условията на обратно действие съгласно удостоверение, издадено от НАП на 02.05.2023 г.. За да се отговори на въпроса дали тези права са възстановени към датата на дехоспитализация следва да се дефинира това понятие, а също и доколко то е част от медицинската дейност и как върху него рефлектира настъпилото със здравноосигуреното лице събитие. Ако то е част от медицинската дейност, изискваща волеизявление от лечебното заведение и такова не е извършено формално в предвидените срокове (видно он материалите по делото) възстановяването на здравноосигурителните права следва да се приеме за реализирано в срок. Ако настъпилото събитие (смъртта на ЗОЛ) е регистрирана на 01.05.2022 г. в 19.52 часа, но всички действия по изготвяне на документите във връзка с него са финализирани на следващия ден т.е. формалното дехоспитализиране е настъпило в деня на възстановяване на здравноосигурителните права, то отново се оказва, че към момента на дехоспитализацията макар и ЗОЛ да е неправоспособно е налице възстановяване с обратна сила на неговите здравни права. Всички тези съждения са обусловени от начина на изчисляване на срока, определен от НЗОК като краен момент с недефинираното както от страните по договора, така и от законодателя действие - дехоспитализация. На него е придадено доминиращо значение, дори и в хипотезата на настъпила смърт на ЗОЛ. Не на последно място въпросът с възстановяването на здравноосигурителните права е следвало да бъде изследван и чрез наложения в позитивното ни право институт на изчисляване на сроковете. Необосновано първоинстанционният съд е приел за ирелевантно обстоятелството, че дните от престоя на пациента в лечебното заведение са били почивни. Отчитайки нормативния факт (чл.72, ал.2 ЗЗД, чл.60 ГПК вр. с чл.144 АПК и чл.46, ал.2 ЗНА), че когато срокът изтича в неприсъствен ден, този ден не се брои и срокът изтича в следващия след него присъствен ден, сочи че възстановяването на здравноосигурителните права на 02.05.2023г. е станало в срок. Неспазването на това нормативно правило би обезсмислило определянето на срок, респ. неговото броене. Съгласно чл.109 от Закона за здравното осигуряване здравноосигурителните права на лицата, които са длъжни да внасят осигурителни вноски за своя сметка, се прекъсват, в случай че лицата не са внесли повече от три дължими месечни осигурителни вноски за период от 36 месеца до началото на месеца, предхождащ месеца на оказаната медицинска помощ. Лицата с прекъснати здравноосигурителни права заплащат оказаната им медицинска помощ. Здравноосигурителните права на лицата се възстановяват, при условие че лицето е заплатило всички дължими здравноосигурителни вноски през последните 60 месеца. Здравноосигурителните права на лицата се възстановяват от датата на заплащане на дължимите вноски, като сумите, платени за оказаната медицинска помощ, не се възстановяват. Когато задължението за внасяне на осигурителните вноски е на работодателя или на друго лице, невнасянето на осигурителни вноски не лишава осигуреното лице от здравноосигурителни права. Нормата от закона не въвежда допълнително изискване за възстановяване на здравноосигурителните вноски преди датата на дехоспитализацията, както и представяне на удостоверение от НАП. Тези допълнителни модалитети, утежняващи правото на възстановяване на здравноосигурителните права са уредени от чл.367, ал.6 НРД МД 2020 2022 г. от НЗОК и не са в съответствие със законовата норма. По аргумент от чл.5 АПК Върховният административен съд счита, че същите са неприложими в настоящия случай и възстановяването на здравноосигурителните права на 02.05.2023 г. е релевантно за проведеното лечение на ЗОЛ. Събраните по делото доказателства установяват, че лечебното заведение е изправна страна по индивидуалния договор 030811/25.02.2020 г., като е оказало дължимата медицинска помощ на пациент с ИЗ 17966/2023 г., която е отчетена по надлежния ред и за която има издадена фактура, предявена на НЗОК, чрез директора на РЗОК Варна. Правилото на чл.367, ал.6 НРД МД 2020-2023 г. е неприложимо в случая. Незаплатената медицинска помощ по клинична пътека 57.1 Диагностика и лечение на хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингитни, менингоенцифалити и миелит при лица над 18 години е в размер на 3240,00 лева и е дължима със законната лихва от датата на завеждане на иска. По изложените съображения, атакуваното решение следва да бъде отменено като неправилно. В тежест на ответника следва да бъдат поставени заявените от ищеца и касатор в настоящото производство разноски за двете инстанци, които възлизат на сумата от 250,00 лева държавни такси и 200,00 лева юрисконсултско възнаграждение общо за двете инстанции, определено на основание чл. 78, ал.8 ГПК, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 144 АПК. Воден от горното, Върховният административен съд, шесто отделение