Решение № 16900 от 11.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 5241/2019 г.

Решение № 16900 от 11.12.2019 г. на ВАС по адм. д. № 5241/2019 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване. Образувано е по касационна жалба на Директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас срещу решение № 140/30.01.2019 г. постановено по адм. дело № 1545/2018 г. по описа на Административен съд – Бургас, в частта с която е отменена писмена покана с изх. № 29-02-375/28.05.2018 г. на директора на РЗОК Бургас за възстановяване на суми в частта за сочената като получена без правно основание сума в размер от 920 лева. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли оспорването. Претендира се присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД гр. Бургас в писмен отговор по касационната жалба оспорва основателността на същата. Намира първоинстанционното решение в обжалваната му част за правилно и законосъобразно и иска оставянето му в сила. Претендира присъждане на направените по делото разноски. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14 дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С обжалвания съдебен акт предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отменя писмена покана с изх. № 29-02-375/28.05.2018 г. на директора на РЗОК Бургас за възстановяване на суми в частта за сочената като получена без правно основание сума в размер от 920 лева. Писмената покана е издадена от Директора на РЗОК - гр. Бургас въз основа на протокол № 406/17.04.2018 г. и Протокол за неоснователно получени суми № 407/30.04.2018 г., от извършена проверка на 12 и 13.04.2018 г. въз основа на Заповед № РД-25-428/26.03.2018 г. УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД гр. Бургас като изпълнител по Договор № 020903/12.05.2017 г., ИД № 021709/12.05.2017 г. и ИД № 02181899/12.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, е приканено да възстановя неоснователно получената сума в размер на 1 340 лева /920 плюс 420/. При постановяване на първоинстанционния съдебен акт решаващият съд приема, че оспорената покана е издадена от административен орган с териториална и материална компетентност, но при допуснати съществени процесуални нарушения в хода на производството по съставянето и. От анализа на установената фактическа обстановка решаващият съд установява следното: ЗОЛ с ИЗ № 1268 е хоспитализирано в "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД по КП № 74 за периода от 16-19.02.2018 г. с окончателна диагноза: Остър холецистит, Ехинокок на черен дроб. От извършената медицинска проверка е видно спазването на алгоритъма за дехоспитализация при възпалителни заболявания на жлъчния мехур и позитивна находка от образно изследване. Не са констатирани нарушения на изискванията на алгоритъма на КП № 74. ИЗ № 1268 е заплатено на "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД. В 30 дневен срок след първата хоспитализация същото ЗОЛ е хоспитализирано с ИЗ № 2645 в УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД гр. Бургас по КП № 187 "Оперативни процедури на черен дроб". Спазени са индикациите за хоспитализация, както и изискването за завършена КП. Спазени са индикациите за дехоспитализация. Не са констатирани нарушения. За да постанови решение със съдържание на процесното първоинстанционният съд е приел, че действително съгласно нормата на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г. (отм.); се заплаща само едно лечение, но това не става по избор на административния орган, още по-малко когато не са установени никакви нарушения при изпълнението на клиничните пътеки. Спазването на правилото по чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г. (отм.); не е обусловено от извършването на избор от страна на органа без да са налице обективни обстоятелства довели до най-честия избор да не се заплаща втората по ред хоспитализация. Административният орган е бил длъжен да извърши проверка в двете лечебни заведения и едва след това и като съобрази резултатите от проверката да прецени коя хоспитализация да не се заплаща. Целта на тази проверка и в двете лечебни заведения е необходимостта от извършване на обективна преценка, в кое от двете заведения - при първоначалната хоспитализация или при последващата такава е извършено нарушение на осъществените медицински дейности, за да бъде заплатен само един от случаите по клиничната пътека, т. е. да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В случая това не е изпълнено. Предвид горепосоченото съдът е приел, че не са налице правните и фактически основания на разпоредбата на чл. 349, ал. 1 от НРД за МД за 2017 г. (отм.); и е отменил писмената покана, с която се иска възстановяване на сумата от 920 лева. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Решаващият съд изпълнява задължението си по чл. 168 АПК като извършва съответния съдебен контрол на оспорения административен акт по критериите, посочени в чл. 146 АПК. Съгласно наведените доводи от самия касатор в писмената покана е упоменато, че са проверени история на заболяването /И3 както в "МБАЛ Лайф Хоспитал" ЕООД, така и в УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД гр. Бургас. Контролните органи са излезли с констатация, че не са извършени нарушения. Няма нормативно основание да се приеме презумптивно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. Доколкото в конкретния случай липсват каквито и да било мотиви на административния орган, че е налице нарушение при УМБАЛ "Дева Мария" ЕООД гр. Бургас дори доказателствата са в обратната посока, то няма основание да се приеме, че именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение, в което съответният пациент е първоначално хоспитализиран. Фактът, че е второ лечебно заведение в хипотезата на повторно наложила се хоспитализация не е достатъчно основание за подобно действие след като преценката на кое от двете лечебни заведения да бъде отказано заплащане на извършените дейности, не почива на ясни и точни критерии и не е обоснована. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон. Фактическата обстановка е точно установена и подведена под вярната правна квалификация, като формираните изводи се основават на събраните доказателства. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Разноски не се присъждат, тъй като няма представени доказателства за направени такива от страна на ответника по касация. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение