Решение № 8355 от 19.06.2014 г. на ВАС по адм. д. № 5408/2014 г.

Решение № 8355 от 19.06.2014 г. на ВАС по адм. д. № 5408/2014 г., VI о., докладчик съдията Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Столичната здравноосигурителна каса, представлявана от директора Росен Петков, гр. София, ул. "Енос" 12-14, подадена чрез процесуалния представител юрисконсулт Гергана Сотирова, срещу решение № 1012 от 24.02.2014 г., постановено по адм. дело № 8300/2010 г. на Административния съд - София-град. В жалбата се излагат доводи за неправилност на обжалваното решение като постановено при нарушение на материалния закон и на съдопроизводствените правила - касационни основание по чл. 209, т. 3 от АПК. Поддържа, че поради неправилни изводи на съда при анализа и тълкуването на събраните по делото доказателства, неправилно тълкуване на относими към спора текстове от материалните закони, НРД, както и от АПК се стига до неправилни и необосновани изводи относно процесния административен акт - писмена покана № 29-05-25 от 06.07.2010 г. на директора на СЗОК. Поддържа, че в случая е приложима разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО, тъй като контролът по изпълнение на регулативните стандарти за първото, второто, третото и четвъртото тримесечие на 2009 г. се осъществява в съответствие с раздел X от ЗЗО, чл. 72, ал. 2, чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, § 10 от НРД 2010 г., Инструкция № РД-16-/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО (издадена и утвърдена от директора на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО), като за целта се извършва проверка и за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Поддържа също, че след като първоинстанционният съд не е могъл на базата на събраните по делото доказателства да формира правилно своето решение, е следвало да укаже на страните тяхното процесуално поведение, както и да представят доказателства в подкрепа на твърденията си, като в този смисъл указанията на първоинстанционния съд са непълни. Счита, че приетото от първоинстанционния съд тълкуване за предпоставките за прилагане на разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО в насока, че същата изисква кумулативно наличие на три предпоставки; даване на суми, получаване на такива, както и даването и получаването да бъде без правно основание, е неправилно. Поддържа се, че обстоятелствата, посочени в писмената покана, са безспорно установени и същите не са оборени от доказателствата на "Диагностично-консултативен център-24-София" ЕООД ("ДКЦ-24-София" ЕООД). Иска се отмяна на обжалваното решение и по същество отхвърляне на жалбата на "Диагностично-консултативен център-24-София" ЕООД. Претендира се и заплащането на юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - "Диагностично-консултативен център-24-София" ЕООД ("ДКЦ-24-София" ЕООД), чрез процесуалния си представител оспорва подадената касационна жалба, като счита същата за неоснователна. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата и неправилност на обжалваното решение. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 2 от АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество, е основателна по следните съображения: От данните по делото е видно, че с писмена покана № 29-05-25 от 06.07.2010 г. на директора на СЗОК "ДКЦ-24-София" ЕООД, представлявано от управителя д-р Силвия Янева, е поканено доброволно да възстанови общо сумата 9206,46 лв., представляваща стойността на заплатените средства за специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДЦ), възлизащи над разрешените надвишения спрямо определените на лечебното заведение регулативните стандарти за първото, третото и четвъртото тримесечие на 2009 г. за СМД и за първото тримесечие на 2009 г. за МДЦ. За календарната 2009 г. на основание по чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК (обн., ДВ, бр. 8 от 2009 г., в сила от 01.01.2009 г.) и действащите разпоредби на Националния рамков договор между НЗОК, БЛС и БЗС за 2006 г. (НРД 2006) (обн., ДВ, бр. 106 от 2005 г., в сила от 01.01.2006 г.) между лечебно заведение "Диагностично-консултативен център-24-София" ЕООД ("ДКЦ-24-София" ЕООД) и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) чрез директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) е сключен договор № 22-2248/06.03.2009 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. За 2009 г. между "ДКЦ-24-София" ЕООД и СЗОК са подписани протоколи към споменатия вече договор за определяне на регулативни стандарти на изпълнител за специализирана извънболнична медицинска помощ за първото, второто, третото и четвъртото тримесечие на 2009 г. на основание чл. 4 от Закона за бюджета на НЗОК за 2009 г., чл. 166, 167, 168 и 169 от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК и Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, приети с Решение № РД-УС-04-10/12.01.2009 г. на УС на НЗОК. В Протокола за определяне на PC на изпълнител на специализирана извънболнична медицинска помощ за тримесечие са определени броят на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойността на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД), които могат да бъдат назначавани от изпълнителите на медицинска помощ. Протоколът за PC за съответното тримесечие е предаден на изпълнителя на медицинска помощ, като при получаването на протокола за регулативни стандарти управителят е положил подпис и поставил печат на лечебното заведение. С получаването на протокола за PC лечебното заведение се е задължило да назначава СМД и МДД в рамките на стойността, респективно броя, посочени в протокола. Разпределението на регулативния стандарт за лечебното заведение и за лекарите в него е отразено в самия протокол, с който са определени стандартите на лечебното заведение и следователно с получаването му изпълнителят на медицинска помощ е уведомен за начина, по който PC следва да бъдат разпределени, и съответно реда, по който да бъдат отчитани и назначавани СМД и МДД. С подписването на протокола изпълнителят на медицинска помощ е поел задължението да възлага СМД, МДД в определените му стандарти. Съгласно чл. 42 и 43 от договор № 22-2248 от 06.03.2009 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ, сключен между НЗОК и "ДКЦ-24-София" ЕООД, страните са уговорили условията и правилата, при които изпълнителят на медицинската помощ може да назначава специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДД). Едно от основните правила е, че изпълнителят на медицинска помощ назначава посочените медицински дейности по брой или стойност на отделните видове, определени от възложителя (НЗОК) в индивидуални регулативни стандарти (PC) за всеки лекар от лечебното заведение изпълнител и общо за изпълнителя, чрез подписан от тях (от възложителя и от изпълнителя на медицинската помощ) протокол за определяне на PC за всяко тримесечие. Със заповед № РД-18-703 от 02.06.2010 г. на директора на Столичната здравноосигурителна каса е извършена пълна финансова проверка на лечебното заведение за специализирана извънболнична медицинска помощ "ДКЦ-24-София" ЕООД със задача: контрол по изпълнение броя на определените специализирани медицински дейности на назначаваните медико-диагностични дейности за I, III и IV тримесечие на 2009 г. на основание на данните, подадени в справки, изготвени в сектор "СИМП и ОМАРС" към отдел ИМП в СЗОК във връзка с § 10 от НРД 2010 г. За резултатите от направената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми № ФВ-94 от 04.06.2010 г., получен и подписан от управителя на лечебното заведение "ДКЦ-24-София" ЕООД д-р Силвия Янева на дата 04.06.2010 г. Констатирано е превишение на определените на лечебното заведение регулативни стандарти за първото, третото и четвъртото тримесечие на 2009 г. за СМД и за първото тримесечие на 2009 г. за МДД извън разрешените надвишения. В срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО "ДКЦ-24-София" ЕООД, представлявано от управителя д-р Силвия Янева, е депозирало възражение № 22-2248-51/10.06.2010 г. срещу протокол за неоснователно получени суми № ФВ-94 от 04.06.2010 г. Директорът на СЗОК, след като се е запознал с доводите във възражението и събраните доказателства в административната преписка, е счел, че те са неоснователни, поради което е издал писмена покана № 29-05-25 от 06.07.2010 г. за възстановяване на сумите, получени без правно основание, в размер на 9206,46 лв., представляващи стойността на заплатените средства за специализирани медицински дейности (СМД) и медико-диагностични дейности (МДЦ), възлизащи над разрешените надвишения спрямо определените на лечебното заведение регулативни стандарти за първото, третото и четвъртото тримесечие на 2009 г. за СМД и за първо тримесечие на 2009 г. за МДД. Надвишението на регулативните стандарти е констатирано на база съпоставка между извършените и отчетени от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ СМД и МДД, съпоставени с определения PC за лечебното заведение "ДКЦ-24-София'" ЕООД (респ. всеки един от лекарите, работещи в него), които ги назначават. За календарната 2010 г. на основание по чл. 59. ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и в съответствие с Националния рамков договор между НЗОК, БЛС и БЗС за 2010 г. (НРД 2010) (обн., ДВ, бр. 102 от 2009 г., в сила от 01.01.2010 г.) между лечебното заведение "ДКЦ-24-София" ЕООД и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) чрез директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) е сключен договор № 22-2248/01.02.2010 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. Нормативното основание за сключване на договори за 2010 г. между НЗОК и изпълнители на извънболнична медицинска помощ се съдържа в чл. 5, т. 8 от Закона за здравното осигуряване, съгласно която един от принципите при осъществяване на задължителното здравно осигуряване е договаряне на взаимоотношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ. Националният рамков договор 2010 г. е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок от време и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите (чл. 4а от ЗЗО). За осъществяване на дейностите по задължителното здравно осигуряване, предвидени в Закона за здравното осигуряване, през 2010 г. се прилага Националният рамков договор 2010 г. Условията за определяне на изпълнители на медицинска помощ, с които НЗОК сключва договори, както и редът за сключване на тези договори са част от законоустановеното съдържание на Националния рамков договор за 2010 г. - чл. 55, ал. 2, т. 1 от ЗЗО. Част от законоустановеното съдържание на НРД 2010 г. са и условията и редът, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ за сключване на договори с НЗОК, както и условията и редът за оказване на отделните видове медицинска помощ. Цялостният контрол по спазване на изискванията, установени в закона и в НРД 2010 г. относно изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на извънболнична медицинска помощ, се упражнява от управителя на НЗОК - чл. 72, ал. 1 от ЗЗО, съгласно който управителят на НЗОК упражнява цялостен контрол върху дейността на задължителното здравно осигуряване. Непосредственият контрол по спазване на изискванията, установени в закона и в НРД 2010 г. относно изпълнението на договорите с НЗОК за оказване на извънболнична медицинска помощ, се осъществява чрез проверки, извършвани от длъжностни лица от РЗОК - финансови инспектори, лекари контрольори, въз основа на заповед на директора на РЗОК. Видно от разпоредбата на § 10 от преходните и заключителните разпоредби на НРД 2010 г., в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31.12.2009 г. през период на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска/дентална помощ, глоби и имуществени санкции се налагат по реда на ЗЗО. Изхождайки от цитираните по-горе норми, Столичната здравноосигурителна каса е осъществила контрола по изпълнение на регулативните стандарти за първото, второто, третото и четвъртото тримесечие на 2009 г. в съответствие с раздел X от ЗЗО, чл. 72, ал. 2, чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, § 10 от НРД 2010 г., Инструкция № РД-16-/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО (издадена и утвърдена от директора на НЗОК на основание чл. 72, ал. 5 от ЗЗО), като за целта е съставен приложеният протокол за неоснователно получени суми и е издадена процесната писмена покана за възстановяване на сумите, представляващи превишение на определените регулативни стандарти. С обжалваното решение Административният съд - София-град, е отменил по жалба на "Диагностично-консултативен център-XXIV-София" ЕООД писмена покана с изх. № 29-07-25/06.07.2010 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса. Съдът е приел в мотивите си, че поканата е издадена по реда на раздел X "Контрол, експертиза и спорове" от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и глава 20 "Условия и ред за контрол по изпълнението на договорите за оказване на медицинска помощ", като редът и условията за осъществяване на контрол по изпълнението на договорите с РЗОК за оказване на извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица и налагане на санкции за констатирани нарушения са изрично и изчерпателно уредени в чл. 70, 80 и 105а-105з ЗЗО, като за целта е следвало нарушението на условията и реда за оказване на извънболнична медицинска помощ и работата с медицинска и финансова документация да се установи със съставянето на акт за установяване на административно нарушение по чл. 105а-105ж, а въз основа на него директорът на РЗОК да издаде наказателно постановление. Прието е, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по смисъла на ЗЗО (чл. 105а-105ж), както е в случая, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите по силата на изричната разпоредба на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Прието е, че в настоящия случай, макар да не е изрично посочено, от фактическите обстоятелства е видно, че оспорваният акт е издаден на основание чл. 76а от ЗЗО. Поканата е издадена във връзка с протокол за неоснователно получени суми, поради което и цитираното в него правно основание - чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, следва да се приеме като правно основание на административния акт. От друга страна е прието, че в случая разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО е неприложима и не може да служи за правно основание на акта. Същевременно съдът е приел, че от анализа на текста на разпоредбата и по аналогия с гражданскоправния институт на неоснователното обогатяване - чл. 55, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите (ЗЗД), фактическият състав на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изисква кумулативното наличие на три предпоставки: 1/ даване - преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; 2/ получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ, с дадената сума; 3/ даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието). Следователно, за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. Приел е също, че в процесния случай нито се твърди, нито са ангажирани доказателства жалбоподателят да е получил от НЗОК сума в размер на процесната, представляваща средства за извършени медико-диагностични дейности и специализирани медицински дейности. Следователно нормата на чл. 76а ЗЗО е неприложима поради липса на една от основните предпоставки от фактическия й състав. Съдът е приел също, че нормата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО е неприложима и по други съображения. Тя е в сила от 01.01.2010 г. и няма обратно действие за периода на проверката. Счел е, че процедурата по възстановяване на неоснователно получени суми до 01.01.2010 г. е била уредена с разпоредбите на чл. 233-235 от НРД 2006 г. и Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20 януари 2009 г., а след 01.01.2010 г. същата се урежда от ЗЗО. От 01.01.2010 г. е в сила НРД 2010 и с оглед § 10 от ПЗР на НРД 2010 само за определени случаи приложимият закон е ЗЗО. Съдът е приел, че конкретният случай обаче не попада в приложното поле на § 10 от НРД за 2010 г., тъй като видно от събраните доказателства, а и от оспорената покана, не е налице констатирано нарушение. Нормата на чл. 76а от ЗЗО е неприложима, тъй като е материалноправна и действа занапред. По отношение на разпоредбата на чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор съдът е приел, че тази разпоредба също е неприложима. За да е налице фактическият състав на така посочената разпоредба обаче, на първо място следвало да се докаже: 1. назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране на дейности, т. е. наличието на превишение; и на следващо място: 2. заплащане от НЗОК на средства за специализирана медицинска дейност и медико-диагностична дейност, назначени извън разрешените. Счел е, че от събраните в хода на производството доказателства не се установява както констатираното в оспорваната покана превишаване, така и извършено от ответника заплащане на претендираните за възстановяване суми. Съдът служебно е назначил по делото изслушване на съдебна експертиза със задача вещото лице да установи налице ли са установените в оспорената покана превишения на назначените СМД и МДД за съответните периоди, но поради противопоставяне на изслушването на такава както от страна на процесуалния представител на жалбоподателя, така и от този на ответника, които заявяват, че не желаят да се слуша такава, в съдебно заседание на 13.10.2011 г. същата е била заличена. Съдът е приел, че в случая представените извлечения от електронните отчети на изпълнителите на МД дори и да са подписани от служителя, който ги е разпечатал, не представляват документи, съставени от длъжностното лице в кръга на службата му, а представляват само извлечение от софтуерния продукт, с който касата обработва данните, следователно те нямат доказателствената сила на официален документ. На практика обобщени, данните от електронния отчет са пренесени в табличен вид на акта. Електронният отчет като част от административната преписка представлява мотиви към административния акт и следователно също подлежи на проверка. Освен това последните не биха могли да докажат извършването на реално плащане, съответно получаването на сумите от изпълнителите. Съдът е приел, че липсата на елементите от фактическия състав на сочената разпоредба на чл. 43, ал. 3 от индивидуалния договор е основание за материална незаконосъобразност на оспорената покана. Решението е неправилно. Настоящият съдебен състав не споделя направените изводи от първоинстанционния съд, че фактическият състав на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изисква кумулативно наличие на три предпоставки: 1/ даване - преминаване на определена парична сума от НЗОК към изпълнител на медицинска и/или дентална помощ; 2/ получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител на медицинска и/или дентална помощ, с дадената сума; 3/ даването и съответно получаването да е без основание (независимо от това дали е налице първоначална липса или последващо отпадане на основанието), т. е. за да е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, абсолютно необходимо условие е изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. С чл. 4 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2009 г. е възложено задължението всяко тримесечие да определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните от тях специализирани медицински дейности и медико-диагностични дейности в съответствие с размерите на определените за тях средства. За календарната 2009 г. на основание чл. 59, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване