Решение № 2394 от 11.3.2025 г. на ВАС по адм. д. № 6677/2024 г.

С решение 3102 от 18.04.2024 г., постановено по адм. дело 253/2024 г., Административен съд Бургас отменя писмена покана РД-25-10806/23.01.2024г., изх. 29-02-91/23.01.2024 г. на директора на РЗОК Бургас, издадена на основание чл.76а, ал.3 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 2289,60лв. и осъжда РЗОК Бургас да заплати деловодни разноски в полза на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД. Срещу решението на съда е подадена касационна жалба от директора на РЗОК Бургас, с оплаквания, че същото е неправилно поради нарушение на материалния закон и необосновано, тъй като правните изводи на съда не съответстват на събрания доказателствен материал по делото. Допуснати са и процесуални нарушения, защото съдът бил длъжен служебно да назначи експертиза при необходимост от използването на специални знания при решаване на даден фактически въпрос. Искането е за отмяна на съдебното решение и да се постанови друго, с което се отхвърли жалбата на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД срещу писмена покана РД-25-10806/23.01.2024г., издадена от директора на РЗОК-Бургас. Има искане за присъждане на разноски за юрисконсултско възнаграждение. Ответник по касационната жалба - МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД, Бургас в приложен отговор оспорва основателността й и иска да се остави в сила решението на административния съд. Възведено е искане за разноски. Прокурор от Върховна прокуратура дава заключение, че касационната жалба е неоснователна. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е частично основателна. По отношение фактите, установени в административното и първоинстанционно производство страните нямат спор. Във връзка с разпоредена проверка от директора на РЗОК на ЛЗ МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД, Бургас, определената комисия е установила неоснователно получени суми. Съставен е протокол за това, поправен със следващ протокол и е подадено възражение от проверяваното ЛЗ. Издадена е писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми, общ в размер на 2289,60 лева. Сумата е формирана от две нарушения първото за нарушение по чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. - Националната здравноосигурителна каса заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Безспорно е, че по ИЗ 4406, по КП 74.1, ЗОЛ е било хоспитализирано за периода 06.07.2023г. до 09.07.2023 г., дехоспитализирано с подобрение и на 10.07.2023 г. е хоспитализирано по КП 171, като за времето на хоспитализация до 19.07.2023 г. е проведено оперативно лечение. Касационен жалбоподател, намира пряка връзка между двете хоспитализации, предвид което приема, че оперативното лечение трябвало да е по водеща диагноза и се дължи заплащане само на КП 171, а отчетената КП 74.1 и заплатената за нея сума 1350 лв. от НЗОК е получена неоснователно и следва да се възстанови. Административният съд, при проведения съдебен контрол в тази част на оспорването на сочената писмена покана, намира, несподелени от този съдебен състав, процесуални нарушения, които са го мотивирали да постанови решението си. Изложените мотиви в оспорваното решение, че административният орган не е изложил фактически основания, защо не се налагат две хоспитализации в рамките на по малко от 24 часа са неправилни. Останало е неизяснено от съда, имало ли е необходимост с оглед здравословното състояние на пациента при първи прием, последван от хоспитализация за осъществено оперативно лечение или последното е проведено по спешност, независимо от дехоспитализацията с подобрение. Основателно е оплакването на касационен жалбоподател, че пациентката е приета и при двете хоспитализации с едни и същи симптоми, което е отразено в приложената медицинска документация от ответник по касационната жалба. В епикризата по ИЗ 4406 за ЗОЛ още при първата хоспитализация /06.07.2023г.-09.07.2023г./ е посочена окончателна диагноза Остър холецистит, Стинозис пилори декомпенсата, Нео пилори T3N1M0. При втората хоспитализация по ИЗ 4509 от снетата анамнеза е видно, че пациентът от няколко дни повръща обилно на фонтан особено сутрин, а той предходният ден е бил дехоспитализиран с подобрение. Окончателната диагноза съвпада с тази по първата хоспитализация Са Пилор T3N1M0. От епикризата по ИЗ 4509 /за хоспитализация от 10.07.2023г.-19.07.2023г./ става ясно, че ЗОЛ е оперирана по повод данни, налични още при първия прием. В случая, реално дехоспитализация няма, по причина, че документално разликата между двете хоспитализации са часове, а няма данни да е напуснала физически болницата; прием е извършен при една и съща симптоматика; необходимостта от оперативна намеса е била предизвестена при първа хоспитализация. Болната е дехоспитализирана с подобрение, а часове след това е хоспитализирана при непроменена симптоматика. Очевидно е, че лечението следва да е оформено в една ИЗ. В приложената, като нарушена норма на чл. 350 от НРД за МД за 2020 2022 г. е възприет принципът за комплексно лечение на пациенти, когато същите са хоспитализирани с основно и придружаващо заболяване (дори придружаващото заболяване да е установено по време на престоя), както и ако настъпят усложнения. Това означава, че за периода на хоспитализиране, болничните заведения са длъжни да предоставят болнична медицинска помощ като лечение, което третира основното заболяване, придружаващи заболявания и усложнения в съответствие с условията и реда за оказване на болнична помощ. Този модел на комплексно лечение се реализира, като за основното заболяване, лечебното заведение прилага и спазва клинична пътека - конкретна система (в зависимост от основното заболяване) от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при диагностични и лечебни процедури на пациенти с определени заболявания, изискващи хоспитализация в лечебни заведения със стационар, а за придружаващото заболяване и/или усложненията се вземат медицински мерки според конкретното придружаващо заболяване и усложнения. На следващо място, за да се приема, че в съответствие с тези изисквания е проведено лечение и изпълнена/завършена КП, по която ЗОЛ е лекувано, при комплексно проведено лечение, ЗОЛ следва да е дехоспитализиран в обективно добро здравословно състояние. В разпоредбата на чл. 352, ал. 1, от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.) императивно са уредени задължителните условия, при кумулативното наличие на които НЗОК заплаща на изпълнителите на БМП за случай по КП, като едно от тях, в т. 3 е спазени критериите за дехоспитализация по съответната КП. Общо стабилно състояние се преценява само за КП, по която е бил приет пациентът, но след необяснимо кратък времеви период, при следващата хоспитализация, по друга КП, също като по основно заболяване от медицинската документация и за да има основание за втора хоспитализация се отчитат медицински признаци, които при завършена предходна КП, ЗОЛ не трябва да съобщава и не са присъщи за лекуван пациент. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, хоспитализация е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние. При тази законова регламентация следва да се направи извода, че комплексното лечение следва да бъде проведено без да се държи сметка дали между основното заболяване и придружаващите такива има връзка или не. Нормата на чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) е лаконична, но ясна, поради което следва да са направи извода, че след като ЗОЛ е хоспитализиран по едно заболяване, то следва да бъде заплатен престоя само по една КП за комплексно лечение на основното заболяване, както и за известните придружаващи заболявания и настъпилите усложнения. Неправилно, в тази част на оспорената писмена покана, административният съд е приел наличието на основания за отмяната. На следващо място по т. 2 от писмената покана е поискано възстановяване на сумата 939,60 лева. Въведеното основание по чл. 357 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. е обсъдено от първоинстанционния административен съд. В тази връзка са изложени правилните съображения на съда, съобразно и наложената и непротиворечива съдебна практика, за допуснати съсществени процесуални нарушения по приложението на тази разпоредба от поделенията на НЗОК. Подробно са описани фактите, а оттам изводите, че по отношение на двете хоспитализации на ЗОЛ не се сочат причини да се възстанови сума по втората хоспитализация. Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. За целта следва да се извърши проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е била извършена от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК гр. Бургас да изиска платените на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК, органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето и НРД за МД 2020 - 2022 г. (отм.), включително на изискванията за хоспитализация и лечение, дали са спазени изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от втората хоспитализация на пациента, която лечебното заведение следва да върне, а не от първата, извършена в друго лечебно заведение. По този начин остава неизяснен въпросът кое лечебно заведение е допуснало нарушението и в какво се състои то, т. е. не е установено кое от леченията не е проведено в съответствие с изискванията за поведение по клиничната пътека и поради това не подлежи на заплащане. За да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично - лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице. Представения протокол с констатация, че при първата хоспитализация не е допуснато нарушение на НРД не е достатъчно, за да се приеме, че е извършена дължимата проверка по чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.) Както правилно е посочил първоинстанционния съд при тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. След като се е наложила повторна хоспитализация, то или при първоначалната не е било проведено дължимото лечение или при повторната не са били налице индикации за хоспитализация. Този въпрос не е изяснен от административния орган. Административното производство в случая е проведено при сериозно нарушаване на процесуалните правила, а писмената покана в частта по т. 2 е издадена в нарушение на изискването за изясняване на всички факти и обстоятелства от значение за случая (чл. 35 АПК), което е довело до неправилно прилагане на материалния закон. По изложените съображения съдът счита, че не са налице касационни основания за отмяна на обжалваното решение в тази част, същото е правилно и постановено в съответствие с материалния закон. С оглед на изложеното, съдът счита жалбата за основателна по нарушението по чл. 350 от НРД за МД за 2020-2022 г. (отм.), което налага в тази част да бъде отменено и се постанови акт по същество, с който да се отхвърли жалбата на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД. Обжалваното решение в останалата част е правилно и законосъобразно, поради което същото следва да бъде оставено в сила. По направените искания за присъждане на разноски, двете страни имат право на такива, съобразно уважената част по жалбата на административния орган. Направените за тази инстанция разноски от ответника по касационната жалба са в размер на 800 лева, съгласно представените писмени доказателства за заплатен адв.хонорар, като се дължат в половин размер, с оглед резултата по делото 400 лева. Разноските за касационен жалбоподател се определят съобразно чл. 37 от ЗПП във вр. чл. 24 от НЗПП в размер на 150 лева, дължими за заплащане, по сочените съображения в размер на 75 лева, както и 100 лева платена държавна такса за касационно обжалване в половин размер. По компенсация в полза на МБАЛ Лайф Хоспитал ЕООД се дължи сумата 225 лева, разноски за тази съдебна инстанция. Мотивиран от изложеното Върховен административен съд, шесто отделение