Решение № 4015 от 6.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 11663/2015 г.

Решение № 4015 от 6.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 11663/2015 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 5470 от 06.08.2015 г., постановено по адм. д. № 5656/2013 г. Административен съд - София-град е отхвърлил жалбата на ЕТ "АИПСМИП ортопедия и травматология - д-р Христо Христов", гр. София, представляван от Христо Йорданов Христов против писмена покана за възстановяване на суми, представляващи превишение на стойността на назначаваните медико-диагностични дейности за I-во тримесечие на 2012 г. № 29-07-24/22.03.2013 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса. Осъдил е ЕТ "АИПСМИП ортопедия и травматология - д-р Христо Христов", гр. София да заплати на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) сумата от 300 лв., разноски по делото. Срещу това решение е подадена касационна жалба от ЕТ "АИПСМИП ортопедия и травматология - д-р Христо Христов", гр. София, представлявано от д-р Христо Христов с оплакване, че е неправилно, постановено в противоречие с материалния закон, при нарушение на процесуалния закон и при необоснованост. Моли същото да бъде отменено и постановено друго, с което писмената покана да бъде отменена изцяло или частично. Претендира и присъждане на разноски, направени пред двете съдебни инстанции. В съдебно заседание касационния жалбоподател се представлява от адв. Димитрова, която поддържа жалбата. Ответникът - директорът на Столична здравноосигурителна каса не е взел становище. Представителят на Върховна административна прокуратура счита касационната жалба за неоснователна, а решението на административния съд за правилно. Върховният административен съд прецени данните по делото, обсъди правилността на обжалваното решение и намира касационната жалба за процесуално допустима, подадена в законоустановения срок от страна с правен интерес, а по същество за неоснователна. Първоинстанционният съд е изяснил фактическата обстановка по спора. Предмет на делото е изпълнението на сключения между ЕТ "АИПСМИП ортопедия и травматология - д-р Христо Христов", гр. София и НЗОК, чрез директора на СЗОК, договор № 220512/11.02.2012 г. за оказване на специализирана извънболнична помощ. В раздел IV-ти от договора "Цени, ред и условия за заплащане на изпълнителя", страните са уговорили условията, реда и правилата, при които изпълнителят на медицинска помощ може да назначава специализирана медицинска дейност и медико-диагностична дейност. Със заповед № РД 18-86/05.02.2013 г. на директора на СЗОК е наредено да бъде извършена финансова проверка на жалбоподателя със задача контрол по изпълнение на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности за I-во тримесечие на 2012 г. За резултатите от извършената проверка е съставен протокол за неоснователно получени суми № ФВ-41/11.02.2013 г., в който е отразено, че ЕТ "АИПСМИП ортопедия и травматология - д-р Христо Христов", гр. София е допуснал превишение на определените му стойности за медико-диагностична дейност (бл. МЗ - НЗОК № 4) за първото тримесечие на 2012 г., поради което сумата от 585.43 лв. е заплатена неоснователно на изпълнителя на специализирана медицинска дейност, и на основание чл. 38, ал. 1 от индивидуалния договор следва да бъде възстановена. В законоустановения срок жалбоподателят е направил възражения, но видно от становище № 93-07-50 от 06.03.2013 г. на н-к отдел "ИП", то не е уважено, поради което директорът на СЗОК е издал оспорената писмена покана. Видно от мотивите на административния акт, лечебното заведение е назначило направление бл. МЗ - НЗОК № 4 извън разрешените надвишения и задължения за компенсиране. По отношение на възражението на едноличния търговец за отпуснати ЯМР по мотивиране искане и включването им в стойността, която следва да бъде възстановена, като неоснователно получена, административният орган е посочил, че пациентите, за които е поискано с мотивирано писмо отпускане на направления бл. МЗ - НЗОК № 4 за ЯМР са били одобрени от СЗОК и съответните направления са им отпуснати, като изследването е било назначено и изпълнено през м. декември 2011 г. Отразено е, че превишението е за сметка на 12 бр. издадени направления за ядрено - магнитен резонанс (ЯМР) за сметка на определените стойности на МДД. За да отхвърли жалбата като неоснователна, Административен съд - София-град е обосновал правният извод за издаване на писмената покана от компетентен орган при спазване на административнопроизводствените правила по чл. 76а от Закона за здравното осигуряване, както и на материалния закон - Закона за бюджета на НЗОК за 2012 г. и на чл. 24, ал. 3 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2012 г. , приети с решение № РД-НС-04-5 от 31.01.2012 г. и чл. 38, ал. 1 от индивидуалния договор. Съдът законосъобразно е приел, че на основание чл. 38, ал. 1 от ИД за 2012 г. изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови на възложителя НЗОК заплатените средства за медико-диагностични дейности, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. По делото не е спорно, че сумите по депозираните фактури за процесния период са били заплатени. Неоснователно е касационното оплакване за допуснати от съда съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Първоинстанционният съд е анализирал събраните по делото доказателства и констатациите на назначените по делото съдебно-счетоводна експертиза и допълнителна експертиза, обсъдил е всички релевантни възражения на жалбоподателя и е изложил обосновани мотиви по спора. Пред първоинстанционния съд жалбоподателят не е оспорил заключението на вещото лице, поради което възраженията свързани с установеното от експертизата, направени пред настоящата инстанция са неоснователни, и се опровергават от доказателствата по делото. Видно от компетентно изготвеното заключение по извършената съдебно-счетоводна експертиза определените на лечебното заведение направления бл. МЗ - НЗОК № 4 за медико-диагностична дейност (МДД) за първото тримесечие на 2012 г. е в размер на 1542.00 лева, а издадените направления от жалбоподателя за процесното тримесечие е размер на 2512.93 лв. в рамките, на който са назначени 19 бр. направления за МДД. Вещото лице е посочило, че от представените по делото 17 направления, 12 броя са за ЯМР, като същите са назначени и изпълнени, но те не са отпуснати като допълнителна стойност от директора на СЗОК. От приложените мотивирани искания, за отпускане на допълнителни средства към определените за тримесечието стойности за МДД за ЯМР и приложените протоколи, с които са отпуснати от директора на СЗОК се установява, че за процесния период са поискани 11 бр. допълнителни направления за ЯМР, а са отпуснати 8 броя, като лицата, за които е направено мотивираното искане, не съвпадат със задължително здравно осигурените лица, чийто направления за МДД са приложени по делото и които са изпълнени през първото тримесечие на 2012 г. Вещото лице е отбелязало, че превишението се дължи именно на издадените направления за ЯМР, отпуснати извън регулативните стандарти по мотивирано искане на изпълнителя, като броя на заявените за първото тримесечие на 2012 г. ЯМР са 11, а броя на отпуснатите са 8. В съдебно заседание, проведено на 29.01.2015 г. В допълнителната експертиза, чиято задача е била да се определи какъв е броя на исканите и разрешените ЯМР през IV-то тримесечие на 2011 г. на лечебното заведение по мотивирани искания и съответно какъв е броя на използваните от него, и има ли разлика от три броя, както е посочено в основната съдебно-счетоводна експертиза, вещото лице е посочило, че заявените ЯМР са били 19 броя, а отпуснатите от директора на СЗОК са били 11 броя направления за МДД за ЯМР. Вещото лице е направило заключение, че назначените за четвъртото тримесечие бл. МЗ - НЗОК № 4 за ЯМР са 21 бр. на стойност 3932.72 лв., подадени са 19 бр. мотивирани писма за допълнително отпускане на средства за ЯМР, а са отпуснати 11 броя. В съдебно заседание вещото лице е заявило, че стойността на един ЯМР е 194,72 лв. Правилни са изводите на първоинстанционният съд за липса на основания за отмяна на административния акт. Видно от извлечението от файла за подадени мотивирани писма на договорните партньори за допълнителни средства за ЯМР за I-во тримесечие на 2012 г. от заявените 11 бр. мотивирани искания, директорът на СЗОК е отпуснал 8 броя, като не е одобрил за пациентите Людмила Попова, на Ценко Стоянов и на Методи Лазов е отпуснат 1 бр. и на Георги Велков и Лили Найденова е отпуснат 1 бр. За IV-тото тримесечие на 2011 г., от файла за мотивирани искания също се установява, че с един протокол от 12.12.2012 г. и с 3 бр. от 19.12.2012 г. са отпуснати 4 бр. направления за пациентите Снежинка Пулева, Георги Граховски, Йордан Иванов и Христо Ганев. От данните по делото и от заключението на вещото лице се установява, че извършените ЯМР са включени в отпуснатите извън назначените МДД, по мотивирано исканите 11 бр. направления за последното тримесечие на 2011 г. В назначените и изпълнени ЯМР за първото тримесечие на 2012 г. изследванията с ЯМР са 20 броя. Видно от представените 12 бр. направления за МДД и електронния отчет за първото тримесечие на 2012 г., и при съпоставка на ЕГН -тата на пациентите, се установява, че данните съответстват. Издадените направления за МДД за изследване с ЯМР, обаче, не са получени, като допълнителни бройки, а са използвани от назначените с протокола за първото тримесечие на 2012 г. стойности МДД. По отношение на възражението на касатора, че ЗЗОЛ Снежинка Пулева, за която е отпуснато допълнително направление бл. МЗ - НЗОК № 4 за ЯМР е включена в назначените изследвания за първото тримесечие на 2012 г., следва да се отбележи, че то е неоснователно. Снежинка Пулева не е включена в писмената покана, в която са отбелязани 12 бр. ЯМР, издадени за сметка на определените с протокола към индивидуалния договор за първото тримесечие на 2012 г. стойности на МДД. Видно от извлечението на електронния отчет за назначени и изпълнени ЯМР за периода от 01.01.2012 г. до 31.03.2012 г. нейното име фигурира в таблицата, тъй като са изпълнени 20 бр. изследвания с ЯМР, но не фигурира в процесните 12 бр. МДД, които са реализирани по реда на чл. 24, ал. 3 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2012 г. (Правилата). В писмената покана, а и от заключението на вещото лице се установява, че възложената стойност за процесното тримесечие от СЗОК е в размер на 1542.00 лв., а издадените направления бл. МЗ - НЗОК № 4 са на стойност 2512.93 лв., като при отчитане на допустимите превишения от 10 % и допълнителните 15 % превишения за цитираното тримесечие са обусловили разликата между изпълнените и заплатените МДД (бл. МЗ - НЗОК № 4) и определените от НЗОК на ЕТ "АИПСМИП ортопедия и травматология - д-р Христо Христов", гр. София реализирани превишения от 585,43 лв. Чл. 24, ал. 1 от Правилата определя стойност на назначаваните направленията за МДД с "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) в лева за съответния тип. В чл. 24, ал. 3 от Правилата е посочено, че определената стойност по ал. 1 може да се използва и за изследване "Ядрено-магнитен резонанс". Съгласно чл. 25 от посочените Правила директорът на РЗОК разпределя допълнителен брой "Направление за медико-диагностична дейност" (бл. МЗ-НЗОК № 4) и съответната стойност на МДД за изследване "Ядрено-магнитен резонанс" на изпълнители на СИМП, при мотивирано заявена необходимост от тях и по преценка на директора на РЗОК. Определената допълнителна стойност на МДД за изследване "Ядрено-магнитен резонанс" не може да се използва за други цели, освен по предназначение. В случая е извършена регулация на назначените МДД за ЯМР, които са използвани по реда на чл. 24, ал. 3 от Правилата - от определените от директора на СЗОК стойности на МДД за първото тримесечие на 2012 г. В случая дори назначените изследвания за ЯМР, отпуснати по реда на чл. 25 от Правилата подлежат на регулация от директора на СЗОК, тъй като то представлява МДД, което се назначава с бл. МЗ - НЗОК № 4. Установено е, обаче, че превишението се дължи на назначени МДД за ЯМР, които са използвани от определените от директора на СЗОК стойности на МДД за първото тримесечие на 2012 г., т. е. по реда на чл. 24, ал. 3 от Правилата, а не на отпуснатите по мотивирани искания 8 бр. направления бл. МЗ - НЗОК № 4 за ЯМР. В мотивите на обжалваното решение съдът е обосновал материалноправното основание за издаване на акта с клаузата на чл. 38, ал. 1 от ИД за 2012 г., съгласно която изпълнителят на медицинска помощ е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Посочил е, че на основание цитираната договорна клауза при превишаване на определените от НЗОК брой на СМД и стойност на МДД за съответното тримесечие, изплатени от НЗОК средства се събират от изпълнителя на медицинската помощ, който с нарушаване на задължението да назначава СМД или МДД само в рамките на определения му лимит е причинил преразход на средства от бюджета на НЗОК. Установяването на вземането на НЗОК по реда на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване гарантира правата на защита на изпълнителя в административното производство. В тази връзка неоснователно е възражението на касатора, за незаконосъобразност на писмената покана, поради това, че е издадена през 2013 г., когато вече е сключен нов договор с НЗОК, тъй като при издаването й са спазени материалноправните предпоставки, предвидени в ИД за 2012 г. и Правилата, приети с решение РД-НС-04-5 от 31.01.2012 г. Нарушението на поетото задължение по чл. 35, ал. 1 и ал. 2 от ИД за 2012 г. за назначаване на МДД по стойност на отделните видове в рамките, определени с подписаните протоколи за съответното тримесечие, поражда отговорността на изпълнителя на медицинска помощ по чл. 38, ал. 1 от ИД за 2012 г. за възстановяване на заплатените от НЗОК средства в нарушение на Закона за бюджета на НЗОК за 2012 г. и Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2012 г.