Решение № 1201 от 4.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 2438/2015 г.

Решение № 1201 от 4.02.2016 г. на ВАС по адм. д. № 2438/2015 г., V о., докладчик съдията Мариета Милева Производството по делото е по реда на чл. 185 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по жалба на Федерация "Български пациентски форум" против чл. 28 относно израза: "конкретна интервенция, манипулация или друга специфична част", чл. 29, т. 1 и § 1, т. 12 от Допълнителната разпоредба относно израза: "конкретна интервенция или друга специфична част" на Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, приета с Постановление на Министерския съвет на Република България (ПМС) № 119 от 22.05.2006 г., изм. и доп. с ПМС № 2/06.01.2011 г. ДВ бр. 5/2011 г. и ПМС № 191/05.07.2011 г., ДВ бр. 53/2011 г. Жалбоподателят поддържа, че посочените изрази и норми са нищожни, тъй като регулират отношения, които не са свързани с правото на достъп до медицинска помощ. Поддържа също, че оспорените текстове са в отклонение от предоставената на Министерския съвет компетентност, тъй като не регламентират правото на достъп до медицинска помощ, а го ограничават. Излага съображения, че оспорените норми и текстове са приети без мотиви и не съответстват на нормативни актове от по-висока степен, тъй като в противоречие със Закона за здравето (ЗЗ) и Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) въвеждат ограничения, както за пациентите, така и за лечебните заведения. Развива доводи, че според действащата нормативна уредба на правата на пациента не съответстват персонални задължения, а само такива на лечебното заведение, което поставя под съмнение реализацията на правото на избор на лекар или екип. Поддържа също, че след като не съществува дефиниция за понятието "лекуващ лекар" и Националната здравноосигурителна каса не заплаща отделно лечението на съпътстващите заболявания, проследяване състоянието на пациента и разликата между предвидените и необходими изследвания за пациента с оглед състоянието му, изборът на лекар и екип се обезсмисля. Поради това моли съда да постанови решение, с което да обяви за нищожни оспорените разпоредби и отделни текстове или евентуално да ги отмени като постановени в противоречие със закона и неговата цел. Претендира и направените по делото разноски. Ответникът - Министерският съвет на Република България оспорва жалбата като излага съображения за нейната неоснователност. Заинтересованата страна министърът на здравеопазването също оспорва жалбата и моли да бъде отхвърлена като на министерството се присъди възнаграждение за юрисконсулт. Прави евентуално възражение за прекомерност на заплатеното от жалбоподателя адвокатско възнаграждение. Представителят на Върховната административна прокуратура изразява становище за недопустимост, а по същество поддържа неоснователност на жалбата. Като взе предвид изложеното в жалбата, становищата на страните и събраните по делото доказателства, настоящият състав на Върховния административен съд, пето отделение, констатира следното: По предложение на министъра на здравеопазването е разгледан проект за постановление за приемане на Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Предложението е придружено с доклад на вносителя относно включената в наредбата регламентация, както и с финансова обосновка на проекта. Проектът е изпратен за съгласуване на останалите министри, които депозират писмени становища (писмени становища, справка за становищата, получени по проекта за постановление на Министерския съвет за приемане на Наредба за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ). Проектът е разгледан на заседание на Министерския съвет, проведено на 20.04.2006 г. в присъствието на 17 членове на кабинета и е приет на същото заседание с направените изменения и уточнения (протокол № 16 от 20.04.2006 г.). Протоколът от заседанието е подписан от министър - председателя и от главния секретар на правителството. Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ е приета с ПМС № 119/22.05.2006 г., обн. ДВ бр. 45/02.06.2006 г. В първоначалния текст на акта оспорените в настоящото производство текстове не съществуват. Тези норми са приети след предложение на министъра на здравеопазването за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Предложението е придружено с доклад на министъра на здравеопазването и е мотивирано с необходимостта от създаване на ясни критерии и правила за избор на лекар и екип в лечебните заведения, като част от допълнителните услуги, на които пациентите имат право. Съображенията за по - подробна регламентация в тази насока са свързани и с необходимостта от критерии за формиране на цените за услугата в различните лечебни заведения. С измененията изборът на лекар или екип е предвиден като възможност, с цел да се избегнат хипотезите, при които пациентите задължително избират лекар или екип, независимо от желанието си и са принудени да заплащат значителна част от стойността на клиничните пътеки. По този начин се преустановяват и практиките за фактическо ограничаване на достъпа до медицинска помощ за пациенти, които не могат да си позволят подобни разходи в избраното от тях лечебно заведение. Измененията и допълненията на наредбата са съгласувани и обсъдени от останалите министри в писмени становища. Предложенията са разгледани и приети на заседание на Министерския съвет, проведено на 05.01.2011 г., на което присъстват 15 членове на кабинета. Протоколът от заседанието е подписан от министър- председателя. Измененията и допълненията на наредбата са приети с ПМС № 2/06.01.2011 г., обн. ДВ бр. 5/2011 г. С ПМС № 191/05.07.2011 г. текстът на чл. 28 от наредбата е допълнен като след думата "интервенция" се поставя запетая и се добавя "манипулация" (§ 2 от постановлението). Изменението е по предложение на министъра на здравеопазването, изготвено в доклад, прието е след съгласуване с останалите министри (писмени становища), на заседание на Министерския съвет на 29.06.2011 г., на което присъстват 13 членове на кабинета, като протоколът от заседанието е подписан от министър- председателя. При тези данни настоящият състав на Върховния административен съд стигна до следните изводи: Жалбата е допустима. Същата е подадена от организация по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителната разпоредба на АПК, която има правен интерес от оспорването съгласно чл. 186, ал. 1 от АПК, тъй като е подадена от федерация "Български пациентски форум" - сдружение с нестопанска цел (удостоверение от 04.02.2015 г. по ф. дело № 449/2009 г.), създадено за защита правата на пациентите в сферата на здравеопазването и свързаните социални дейности. Представената жалба съответства и на изискванията на чл. 196 във връзка с чл. 150, ал. 1 от АПК. Независимо от общите формулировки, от изложеното в жалбата и съображенията в писмената защита, представена от адв. Николова като пълномощник на жалбоподателя, следва да се направи извод, че основните доводи са за нищожност на оспорените текстове или евентуално за тяхната незаконосъобразност. В този смисъл са и направените от жалбоподателя искания. Поради това настоящият състав приема, че не са налице процесуални пречки за разглеждане на жалбата, а доводите на представителя на Върховната административна прокуратура в обратния смисъл са неоснователни. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Оспорената наредба е издадена от компетентния орган. Съгласно нормата на чл. 81, ал. 3 от ЗЗ Министерският съвет е овластен да приеме наредба, с която да регламентира условията и реда за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ в съответствие с изискванията на ЗЗ и ЗЗО. Такава делегация е предвидена и в чл. 4, ал. 3 от ЗЗО. Наредбата урежда правото на достъп до медицинска помощ на задължително здравноосигурените лица в Република България, както и на лицата, за които се прилагат правилата на § 1, т. 22 от ДР на ЗЗО в рамките на обхвата на основния пакет от здравно- медицински дейности, гарантирани от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), достъпа до медицински услуги, предвидени в чл. 82 от ЗЗ, както и правото на допълнителни услуги, свързани с оказването на медицинска помощ, по ред, предвиден в наредбата (чл. 2 от наредбата). Оспорените текстове на чл. 28 и чл. 29 са част от Раздел V от наредбата, регламентиращ достъпа до лечебни заведения за болнична помощ по смисъла на чл. 9 от Закона за лечебните заведения (ЗЛЗ). Регламентацията в тази част е насочена към създаване на единни правила и процедури, с цел по - пълно реализиране на достъпа до медицинска помощ в съответствие с принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ и за зачитане правата на пациента (чл. 81, ал. 2, т. 1 и т. 4 от ЗЗ). Поради това настоящият състав приема, че наредбата и конкретно оспорените текстове са издадени в рамките на делегираните със ЗЗ и ЗЗО на Министерския съвет правомощия, в обхвата на материалната компетентност на правителството по осъществяване на вътрешната политика в сферата на здравеопазването. Ето защо доводите на жалбоподателя за нищожност на оспорените текстове са неоснователни. Нормата на § 1, т. 12 от ДР дефинира понятието "избор на лекар/екип" по смисъла на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Тази разпоредба не съдържа правила за поведение, не предвижда регламент за достъпа до медицинска помощ и в този смисъл не е в противоречие с правомощията на Министерския съвет по регулация на правотоношенията, свързани с достъпа до медицинска помощ. Ето защо съображенията за нищожност на израза "конкретна интервенция или друга специфична част" от цитирания текст поради липса на компетентност на издателя, също са неоснователни. Наредбата е издадена и при спазване на формалните и процедурни изисквания. Същата е приета с постановление на Министерския съвет, подписано от министър - председателя и от главния секретар на кабинета. Представеният за разглеждане в Министерския съвет проект за постановление за приемане на Наредба за осигуряване на достъп до медицинска помощ е придружен от доклад на министъра на здравеопазването като вносител и с финансова обосновка със становище на министъра на финансите. Представени са и получените от министрите становища по проведеното съгласуване на проекта и справка за отразяването им. С това са изпълнени изискванията на чл. 57, ал. 1, чл. 58 и чл. 59, ал. 1 (в ред. ДВ бр. 84/2005 г.) от Устройствения правилник на Министерския съвет и неговата администрация (отм.). Подзаконовият нормативен акт е приет на редовно заседание на Министерския съвет, проведено при наличие на необходимия кворум (на заседанието присъстват 17 от всички 19 членове на кабинета), по общо съгласие на органа, в съответствие с регламентацията на чл. 68, ал. 1 и чл. 73, ал. 1 от Устройствения правилник на Министерския съвет и неговата администрация (отм.) и е обнародван в Държавен вестник бр. 45 от 02.06.2006 г. съгласно чл. 38 от Закона за нормативните актове (ЗНА). Измененията и допълненията на наредбата, включително текстовете, предмет на оспорване в настоящото производство, са приети след доклад на министъра на здравеопазването, обосноваващ необходимостта от регламентацията на възможността за избор на лекар или екип от медицински специалисти с оглед създаването на ясни критерии и правила за избора и такива за ценообразуването във всички лечебни заведения в страната. Според доклада уредбата е насочена към гарантиране възможността пациентът да избере лекар или екип от специалисти в съответното болнично заведение и препятства създаването на условия пациентите да заплащат значителна част от стойността на клиничните пътеки. Тези съображения в доклада на министъра на здравеопазването мотивират приемането на оспорените текстове. Ето защо доводът на жалбоподателя за отсъствие на мотиви е неоснователен. Измененията и допълненията на наредбата са приети след съгласуване с останалите министри от кабинета на редовно заседание на колективния орган, проведено при необходимия кворум (присъстват 15 членове на кабинета), по общо съгласие на органа в съответствие с чл. 42, ал. 1 и чл. 45, ал. 2 от Устройствения правилник на Министерския съвет и на неговата администрация. Протоколът от заседанието е подписан от министър - председателя, а Постановление на Министерския съвет № 2 за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ е обнародвано в Държавен вестник бр. 5 от 14.01.2011 г. съгласно чл. 38 от ЗНА. Оспорените текстове не противоречат на нормативен акт от по-висока степен. Като нормативен акт, който се издава за прилагане на отделни разпоредби или подразделения на нормативен акт от по-висока степен (чл. 7, ал. 2 от Закона за нормативните актове), наредбата има за цел да регламентира по- подробно отношения, които не са основни и подлежащи на трайна уредба и поради това не са предмет на приетия вече закон. В случая оспорената наредба е приета на основание чл. 81, ал. 3 от ЗЗ и чл. 4, ал. 3 от ЗЗО и регламентира реда и условията за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ, като предвижда конкретни правила, които детайлизират обществените отношения, предмет на уреждане в ЗЗ и ЗЗО. Тези правила са насочени към създаване на единни условия, критерии и процедури за достъп на пациентите до медицинска помощ, като проявление на принципите за своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ (чл. 81, ал. 2, т. 1 от ЗЗ) и за зачитане правата на пациента (чл. 81, ал. 2, т. 4 от ЗЗ). Регламентацията е насочена и към създаване на възможности за осъществяване на правата на пациентите, уредени в чл. 86, ал. 1 от ЗЗ като право на достъпна и качествена здравна помощ, сигурност и безопасност на провежданите лечебни процедури, достъп до модерни методи на лечение. Оспорените текстове, а именно изразът "конкретна интервенция, манипулация или друга специфична част" от чл. 28 от наредбата и т. 1 от чл. 29 от същия акт са включени в Раздел V от наредбата, уреждащ достъпа до лечебни заведения за болнична помощ. Лечебните заведения за болнична помощ, предвидени в чл. 9 от ЗЛЗ са изпълнителни на медицинска помощ по смисъла на чл. 58 от ЗЗО и като такива след сключване на договор с Регионалната здравноосигурителна каса (РЗОК) в рамките на Националния рамков договор, оказват на здравноосигурените лица медицинска помощ, представляваща система от диагностични, лечебни, рехабилитационни и профилактични дейности, осигурявани от медицински специалисти (§ 1, т. 9 от ДР на ЗЗО). Съгласно чл. 4, ал. 2 от ЗЗО на територията на страната, без ограничения от географски и административен характер здравноосигуреното лице може да избира изпълнител на болнична помощ, а именно лечебно заведение, в което да проведе лечението си. Нормата гарантира правото на пациента да избере изпълнител на медицинска помощ, а Наредбата за осъществяване на правото на достъп до медицинска помощ регламентира конкретните условия, при които това право ще се реализира, след като пациентът вече е определил изпълнител. В случаите, когато се налага лечение в лечебно заведение за болнична медицинска помощ, пациентът, след като е посочил изпълнител, има възможност да избере по желание лекар или екип от медицински специалисти (чл. 25, ал. 1 от наредбата). Това правомощие не е проекция на правото по чл. 35, ал. 1, т. 2 от ЗЗО, тъй като последната разпоредба се отнася само за избор на лекар от лечебно заведение за първична медицинска помощ, която е само извънболнична (чл. 8 от ЗЛЗ). Ето защо доводът на заинтересованата страна в този смисъл е неоснователен. Изборът на лекар или екип по наредбата е допълнителна възможност, която разширява правата на здравноосигуреното лице, като освен избора на изпълнител, гарантиран в чл. 4, ал. 1 от ЗЗО, предоставя на пациента и право да избере в конкретното лечебно заведение и лекар или екип от специалисти, който да извърши конкретна интервенция, манипулация или друга специфична част от диагностично-лечебния процес (чл. 28 от наредбата). Обстоятелството, че избор на лекар/ екип се допуска само за конкретна интервенция, манипулация или друга специфична част от диагностично-лечебния процес (чл. 28 от наредбата) и такъв лекар/ екип не може да бъде избран да лекува и наблюдава пациента за цялото време на престоя му в лечебното заведение (чл. 29, т. 1 от наредбата) не ограничава правата на пациента. Както вече се посочи правото на избор на лекар или екип е допълнителна възможност, която не ограничава гарантираното право на избор на изпълнител, тъй като не засяга свободната преценка на пациента да определи лечебно заведение за болнична помощ. Ето защо доводите на жалбоподателя за противоречие на оспорените текстове с чл. 4, ал. 2 от ЗЗО са неоснователни. Освен това лечението в болнично заведение е диагностично - лечебен процес, който включва различни медицински дейности и услуги като диагностика, лечение, рехабилитация и профилактика, които се прилагат съобразно състоянието на пациента, конкретното заболяване и съпътстващите такива. Поради това процесът на лечение в болнично заведение не може да бъде осъществяван само от един лекар или медицински специалист. Възприемането на обратното би противоречало на принципите за своевременна и качествена медицинска помощ, при зачитане правата на пациента (чл. 81, ал. 2, т. 1 и т. 4 от ЗЗ). Това разбиране налага извода, че възприетата в чл. 28 и чл. 29, т. 1 от наредбата регламентация, гарантира осъществяването на правата на пациентите на достъпна и качествена здравна помощ, на повече от едно медицинско становище относно диагнозата, лечението и прогнозата на заболяването, на сигурност и безопасност на диагностичните и лечебни процедури по време на лечението и на достъп до модерни методи за лечение, предвидени в чл. 86, ал. 1 от ЗЗ. Ето защо доводите на жалбоподателя, че оспорените текстове създават ограничения, непредвидени в закона и противоречат на ЗЗ и на ЗЗО не могат да бъдат споделени. Останалите доводи на жалбоподателя, за липсата на дефиниция на понятието "лекуващ лекар", както и тези за това, че предвидените в ЗЗ задължения са такива за изпълнителя на медицинска помощ, т. е. за лечебното заведение, а не персонално за лекарите или медицинските специалисти, не могат да обосноват незаконосъобразност на оспорените текстове от наредбата. Задълженията на изпълнителя на медицинска помощ не са свързани и не ограничават правото на пациента да избере лекар или екип от специалисти. Лечебното заведение е длъжно да извърши необходимите за лечението на пациента медицински дейности и услуги чрез съответните лекари и специалисти, включително да информира пациента (чл. 92 от ЗЗ), при зачитане правата на пациента и в изпълнение на задълженията си, предвидени в ЗЗО и ЗЗ, независимо дали пациентът е изразил предпочитание по отношение на лекар или екип от медицински специалисти или не. Изборът на лекар или екип е допълнителна услуга, възможност, от която пациентът може да се възползва, ако желае. Следователно възможността пациентът да избере лекар или екип за конкретна интервенция, манипулация или специфична част от лечението всъщност е допълнителна гаранция за изпълнение на задълженията по провеждане на качествено лечение от изпълнителя на болнична помощ. Ето защо доводите на жалбоподателя за противоречие на оспорените текстове на чл. 28 и чл. 29, т. 1 от наредбата с нормите на чл. 81, чл. 88 и чл. 92 от ЗЗ са неоснователни. Разпоредбата на § 1, т. 12 от ДР на наредбата, предмет на оспорване, дефинира понятието "избор на лекар / екип" като изразяване на предпочитание от пациента конкретна интервенция или друга специфична част от диагностично-лечебния процес да му бъде предоставена/осъществена от определен лекар/екип на болницата. Нормата не съдържа правила за поведение, не създава задължения или права, а изяснява смисъл, вложен в понятието, за нуждите на наредбата. Ето защо същата не противоречи на нормите от ЗЗ и ЗЗО (всъщност конкретни съображения за такова противоречие не се изложени и от жалбоподателя). Всичко изложено мотивира настоящия съдебен състав да приеме, че не са налице основания за обявяване на оспорените текстове от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ за нищожни или за тяхната отмяна. Тези текстове са приети от компетентния орган, след излагане на мотиви, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с нормативните актове от по-висока степен. Жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли. Разноски на Министерството на здравеопазването не следва да бъдат присъдени. Този орган е конституиран като страна по делото след изрично искане за встъпване в процеса, за да помага на ответника, но същият не попада в хипотезата на чл. 143, ал. 3 от АПК (лице, за което оспореният акт е благоприятен). Поради това същият не дължи и няма право на разноски. По изложените съображения и на основание чл. 193, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, пето отделение,