Решение № 7251 от 29.06.2026 г. на ВАС по адм. д. № 4020/2026 г.

Производството е по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса гр. Пазарджик, подадена чрез пълномощник юрисконсулт С. Банкатев срещу решение № 790/23.02.2026 г., постановено по адм. дело № 1388/2025 г. по описа на Административен съд гр. Пазарджик, в частта в която е отменена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-11/15.03.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Пазарджик, относно ИЗ № 25876/2023 г., ИЗ № 27387/2023 г., № 27721/2023 г. и ИЗ № 26123/2023.. Изложени са съображения за неправилно, незаконосъобразно и необосновано решение, постановено при нарушение на материалния закон и съдопроизводствените правила - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли да се отмени оспореното решение в обжалваната част и да се потвърди административният акт в отменената част. Претендират се разноските по делото пред двете съдебни инстанции, включително юрисконсултско възнаграждение. Ответникът – МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД не изразява становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване и правилност на атакуваното решение, като предлага то да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. С обжалваното решение Административен съд – Пазарджик е отменил Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание № 13/РД-25ПП-11/15.03.2024 г., издадена от директора на РЗОК – Пазарджик, относно ИЗ № 25876/2023 г. за отчетения случай по КП №[номер] на стойност 1 242.00лв., ИЗ № 27387/2023 г. за отчетения случай по КП №[номер] на стойност 1 242.00лв., № 27721/2023 г. за отчетения случай по КП №[номер] на стойност 1 242.00лв. и ИЗ № 26123/2023 за отчетения случай по КП № [номер] на стойност 1 404 лв., посочени от т. I 1.1, 1.2, 1.3 и т. II 2.1 в поканата. Осъдил е РЗОК – Пазарджик да заплати на МБАЛ „Уни Хоспитал“ ООД разноски по делото в размер на 201,74 евро. Съдът е приел, че в тази част писмената покана е издадена при противоречие с материалноправните разпоредби, довело до незаконосъобразност по арг. от чл. 146, т. 4 от АПК. По делото е назначена съдебно-медицинска експертиза, приета без възражения от страните, чието заключение съдът частично кредитирал. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че въз основа на Заповед № 13/РД-24-18/23.01.2024г. на директора на РЗОК – Пазарджик, в периода от 23.01.2024г. до 02.02.2024г. била извършена проверка на „МБАЛ - Унихоспитал“ ООД - гр.Панагюрище, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД за 2023-2025г., по изпълнение на договори № 13/РД-29-411/06.11.2023г. № 13/РД-29-411/16.11.2023г. и № 13/РД-29-411/05.03.2020 г. За резултатите от проверката бил съставен Протокол за неоснователно получени суми № 13/РД-24-18-2/16.02.2024г., срещу който в законоустановения 7-мо дневен срок не постъпили писмени възражения. В Протокола за неоснователно получени суми е посочено, че лечебното заведение дължи възстановяване на суми получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал.1 от ЗЗО, по договор № 13/РД-29-420/28.02.2020г. за оказване на БМП относно случаите предмет на проверка пред касационната инстанция както следва: I. КП № [номер] „Пренатална инвазивна диагностика на бременността и интензивни грижи при бременност с реализиран риск“. 1.1 ИЗ № 25876/2023, Г. Г. С., с период на хоспитализация от 29.11.2023г. до 04.12.2023г. с основна диагноза [заличен текст]. Съгласно Направлението за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7), пациентът е насочен за спешен прием по диагноза [заличен текст]. В листа за преглед на пациент не били отразени извършени изследвания и приложена терапия. Пациентката била хоспитализирана в отделението по Акушерство и гинекология към МБАЛ Унихоспитал – гр. Панагюрище. При преглед на приложената към ИЗ медицинска документация и справка от ПИС на НЗОК проверяващите установили, че не са били налице клинични и параклинични данни, които да са в подкрепа на поставената окончателна диагноза - [заличен текст]. Въз основа на тези констатации, ответника приел, че не са спазени условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.321, т. 5, б. „а“ и т. 6, вр. чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД 2023-2025г., вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което и изпълнителят на медицинска помощ бил длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП №[номер] на стойност 1 242.00лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. 1.2 ИЗ № 27387/2023 на ЗОЛ А. П. К., с период на хоспитализация от 18.12.2023г. до 23.12.2023г. с основна диагноза [заличен текст]. Придружаващи заболявания [заличен текст]. Съгласно Направлението за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7), пациентът бил насочен за спешен прием по диагноза [заличен текст]. Пациентката била хоспитализирана в отделението по Акушерство и гинекология към МБАЛ Унихоспитал – гр. Панагюрище. При преглед на приложената към ИЗ медицинска документация и справка от ПИС на НЗОК проверяващите установили, че не са били налице клинични и параклинични данни, които да са в подкрепа на поставената окончателна диагноза - [заличен текст], съгласно изискванията на алгоритъма на лечение по КП №[номер]. Въз основа на тези констатации, административния орган приел, че не са спазени условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.321, т. 5, б. „а“ и т. 6, вр. чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД, вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което и изпълнителят на медицинска помощ бил длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП №[номер] на стойност 1 242.00лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. 1.3 ИЗ № 27721/2023 на ЗОЛ Р. Н. С., с период на хоспитализация от 25.12.2023г. до 30.12.2023г. с основна диагноза [заличен текст]. Придружаващи заболявалия [заличен текст]. Съгласно Направлението за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7), пациентът бил насочен за планов прием по диагноза [заличен текст]. Пациентката била хоспитализирана в отделението по Акушерство и гинекология към МБАЛ Унихоспитал – гр. Панагюрище. При преглед на приложената към ИЗ медицинска документация и справка от ПИС на НЗОК проверяващите установили, че не са били налице клинични и параклинични данни, които да са в подкрепа на поставената окончателна диагноза - [заличен текст], съгласно изискванията на алгоритъма на лечение по КП №[номер]. Въз основа на тези констатации, касатора приел, че не са спазени условията по чл.33, т.1 и т.2, чл.321, т. 5, б. „а“ и т. 6, вр. чл.381, ал.1, т.3 от НРД за МД, вр. чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО, поради което и изпълнителят на медицинска помощ бил длъжен да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП №[номер] на стойност 1 242.00лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО II. По КП [номер] „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пектоприс, с инвазивно изследване“. 2.1.ИЗ № 26123/2023, ЗОЛ М. С. И., с период на хоспитализация от 01.12.2023г. до 08.12.2023г. Основна диагноза [заличен текст]. Придружаващи заболявания [заличен текст]. Съгласно Направлението за хоспитализация (бл. МЗ-НЗОК № 7), приложено към История на заболяването, пациентът е насочен за спешен прием по КП № [номер] [заличен текст] насочваща диагноза [заличен текст]. Хоспитализирана е в клиника по „Кардиология“ с приемна диагноза [заличен текст] по КП №[номер]. Към медицинската документация на ИЗ № 26123/2023 е приложен Протокол за ехокардиография амб. № 536302, ЛИБ № 8226/01.12.2023г. 20 ч., извършил изследването д-р С. Г.: „Контролна ЕхоКГ: Редукция на перикардния излив. Дифузно отслояване до 5мм“, с положен подпис и печат на лечебното заведение. От представените им документи проверяващите констатирали, че д-р Г. не притежава изискуемата квалификация за провеждане на изследването, не притежава сертификат за извършване на ехокардиография на експертно ниво, посочено в 4б – Необходими специалисти за изпълнение на КП и изисквания за допълнителна квалификация. Въз основа на тези констатации директора на РЗОК-Пазарджик е приел, че не са спазени условията по чл.290, ал.1, т.10, вр. чл.20, ал.2 и чл.30 от НРД за МД, поради което ЛЗ е длъжно да възстанови получената сума без правно основание за отчетения случай по КП № [номер] - ИЗ № 26123/2023 на стойност 1 404 лв., на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО. Писмената покана е обжалвана от лечебното заведение пред Административен съд Пазарджик като с процесното решение съдът е уважил жалбата на дружеството отнасяща се за ИЗ № 25876/2023 г., ИЗ № 27387/2023 г., ИЗ № 27721/2023 г. и ИЗ № 26123/2023.. на здравноосигурени лица, посочени от т. 1.1 до т. 1.3 и т.2.1 в поканата и е отхвърлил същата за ИЗ по т.2.2 4 т.2.3. Въз основа на приетото за установено административният съд е направил извод, че в случаите по т. 1.1 до т. 1.3 в поканата не е установено нарушение на чл. 321, т. 5, б. „а“ и т. 6 и чл. 381, ал. 1, т. 3 НРД за МД 2023-2025 г. За да направи този извод съдът се е позовал на заключението на медицинската експертиза, според което относно пациентите по ИЗ № 25876/2023 г. и ИЗ № 27387/2023 г. са били спазени индикациите за хоспитализация по алгоритъма на КП № [номер] за хоспитализация [заличен текст], както и че са изпълнени критериите за завършена клинична пътека, налице бил минимален болничен престой и са извършени задължителните диагностични и терапевтични процедури. Относно ИЗ № 27721/2023 г. по КП № [номер], съдът не е възприел заключението на експерта по делото, че липсват категорични данни за масивна протеинурия и че не са налице критериите за тежка прееклампсия, като изразява становище за липса на индикации по алгоритъма на клиничната пътека. Съдът е посочил, че заключението е лаконично и основава извода си преимуществено на липсата на тежки лабораторни отклонения. Посочил е, че в случая при постъпването е отчетена стойност артериалното налягане 150/90 mmHg, съчетана със субективни оплаквания от главоболие и отоци. Липсата на данни за предходно установена артериална хипертония не изключвала възникване на гестационна хипертония в хода на бременността. Понижаването на стойностите на артериалното налягане след започване на медикаментозна терапия и болнично наблюдение не опровергавала достоверността на първоначалното измерване, а било логично следствие от приложеното лечение и режим. Отсъствието на масивна протеинурия и тежки лабораторни отклонения изключвали тежка прееклампсия, но не елиминирали необходимостта от болнично наблюдение при установено повишено артериално налягане при бременност. При бременност била възможна вариабилност на артериалното налягане, а приложението на антихипертензивна терапия и болничният режим обективно предполагали стабилизиране на стойностите. Самото понижаване на кръвното налягане след прием и започване на лечение не доказвало, че първоначалното измерване е било неправилно или недостоверно. При тези данни съдът приел, че към момента на хоспитализацията са били налице обективни медицински основания за прием и наблюдение по клинична пътека № 2. Относно ИЗ № 26123/2023 било прието, че не са спазени условията на чл. 290, ал. 1, т. 10 във връзка с чл. 20, ал. 2 и чл. 30 от НРД за МД за 2023–2025 г., тъй като ехокардиографията е извършена от лекар, който не притежавал сертификат за експертно ниво по ехокардиография. В диагностично-лечебния алгоритъм на КП № [номер] било предвидено извършване на ехокардиография до 12-ия час от началото на хоспитализацията, но в текста на алгоритъма не било въведено изискване тя да бъде на „експертно ниво“. Разпоредбата на т. 4б от условията за изпълнение на клиничната пътека уреждали изискването за наличие на лекар със сертификат за експертно ниво единствено в случаите, когато се извършва ехокардиография на експертно ниво. Нормата не трансформирала всяко ехокардиографско изследване в такова, изискващо експертна квалификация. В конкретния случай от съдържанието на протокола за ехокардиография и от клиничните данни не се установявало извършване на изследване, надхвърлящо стандартната трансторакална ехокардиография, необходима при пациент с остър коронарен синдром. Експертизата не съдържала анализ на конкретните параметри и обема на изследването, нито мотиви защо то следва да бъде квалифицирано като „ехокардиография на експертно ниво“. Изводът за наличие на такава високоспециализирана дейност бил направен абстрактно, без връзка с конкретните медицински факти. При тези мотиви е прието, че липсва установено неизпълнение на специалното условие по чл. 290, ал. 1, т. 10 от НРД за МД за 2023–2025 г. Решението е валидно, допустимо и правилно. Изводите на съда относно незаконосъобразността на поканата относно за ИЗ № 25876/2023 г., ИЗ № 27387/2023 г., се основава на заключението на изслушаната експертиза, което не е оспорено от страните по делото. Според експертите индикациите за хоспитализация по КП № [номер] са спазени относно посочените пациенти. Обосновани са изводите на съда относно наличието на индикации за хоспитализация по същата КП за пациента по № 27721/2023 г. Както правилно е посочил първоинстанционния съд, ДЛА по клинична пътека № [номер] предвижда като самостоятелна индикация стойности на артериалното налягане от или над 140/90 mmHg, със или без главоболие. В случая при постъпването е отчетена стойност 150/90 mmHg, съчетана с оплаквания от главоболие и отоци, което е една от индикациите за хоспитализация по процесната КП. Посочената в касационната жалба „Карта за профилактика на бременността“ е необходима за установяване на предходни (преди хоспитализацията) стойности на артериалното налягане, които са относими към втората алтернативна хипотеза на посочените в т. 1.2 от КП №[номер] индикации за хоспитализация, а именно: повишаване на средното артериално налягане с 20mmHg и повече в сравнение с предишните стойности с или без главоболие. Наред с гореизложеното посочената карта за профилактика на бременността следва да е включена в медицинския софтуер на лекаря, наблюдаващ бременността, съгласно чл.10 ал.4 от Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията. В този смисъл липсата и не може да се вмени във вина на ответника по касацията. Обоснован е и изводът на първоинстанционния съд за недоказана необходимост от квалификация на експертно ниво по ехокардиография за лекаря извършил ехографското изследване по ИЗ № 26123/2023. По делото не е установено, че извършеното изследване с код съгласно Кодиращата система на медицинските процедури (КСМП) 55113-00 - M-режим и двуизмерен ултразвук на сърце в реално време, отчетено при хоспитализацията по това ИЗ, е ехокардиография на експертно ниво и следва да се извърши от лекар със специалност по кардиология/ревмокардиология, притежаващ сертификат за експертно ниво по ехокардиография. Съгласно Медицински стандарт по кардиология, Раздел I. Общи положения, Глава 1. Основна характеристика на медицинската специалност "Кардиология" т.3.4 Неинвазивните диагностични процедури велоергометрия, 24-часов холтер мониториране на сърдечен ритъм и артериално налягане, процедурите, съставляващи базовото ниво в ехокардиографията, както и оценка на получените резултати могат да се извършват от лекари с призната специалност по кардиология. Съгласно т.3.5 от посочения стандарт, за извършване на високоспециализирани дейности в кардиологията се изисква допълнителна професионална квалификация, удостоверена със съответно свидетелство за придобиването й по реда на Наредба № 34 от 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, като една от високоспециализираните дейности в кардиологията са дейностите, съставляващи експертно ниво в ехокардиографията (експертна ехокардиография). Нито в административния акт, нито в административната преписка и делото се съдържат данни, че извършеното ехографско изследване е от експертно ниво. В тази връзка обосновано първоинстанционния съд не е ценил изслушаната експертиза по делото в тази част, тъй като в заключението са повторени констатациите на административния орган и липсват собствени изводи на експертите. Съгласно чл. 170 ал.1 от АПК административният орган трябва да установи съществуването на фактическите основания, посочени в издадения административен акт. При тази законова регламентация в тежест на касатора е да установи твърдените от него факти и конкретно, че извършеното ехографско изследване е от експертно ниво, както и че същите представляват нарушение на посочените текстове от закона. В случая това не е установено по надлежния ред. Първоинстанционният съд е установил и анализирал относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Съдът правилно е приел, че актът в отменената част е издаден в противоречие с материалния закон. По тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено в обжалваната част. С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена. Ответникът по касацията не е правил искане за разноски. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,