Решение № 8760 от 3.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9982/2019 г.

Решение № 8760 от 3.07.2020 г. на ВАС по адм. д. № 9982/2019 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Подадена е касационна жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение Варна" ЕООД със седалище и адрес на управление в гр. Варна против решение № 1115 от 06.06.2019 г., постановено по адм. дело № 1870 по описа за 2018 г. на Административен съд – Варна, в частта, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против заповед за налагане на санкции № РД-09-886/23.05.2018 г. на директора на РЗОК – Варна. Изложените подробни съображения за необоснованост, съществени нарушения на съдопроизводствени правила, неправилно прилагане на чл. 291, т. 8 и чл. 421, ал. 3 от НРД МД 2017 г., са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът Директорът на Районната здравноосигурителна каса, гр. Варна, е оспорил касационната жалба в писмено възражение и писмена молба. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за неоснователна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд - Варна е отхвърлил жалбата на "МБАЛ Варна" ЕООД, гр. Варна, срещу заповед № РД-09-886 от 23.05.2018 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК) - Варна на основание чл. 76, ал. 2 от ЗЗО, с която на жалбоподателя в качеството му на изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по индивидуален договор (ИД) с НЗОК № 031016/26.05.2017 г., са наложени санкции "финансови неустойки" на основание чл. 403, ал. 3 и чл. 405, ал. 3 от НРД МД 2017 г. за допуснати нарушения в периода 01.04.2017 г. – 31.12.2017 г. при провеждане на лечение на здравноосигурени лица (ЗОЛ) по КП № 197 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания". За да постанови решението си в горната част, първоинстанционният административен съд е приел следното: по т. 1 - т. 11, т. 13 - т. 21 и т. 23 – т. 38, т. 40, т. 42, т. 47 – т. 49 не са били спазени изискванията за хоспитализация, тъй като диагнозата "паралитичен илеус" МКБ К56. 0 не се потвърждава от извършените обзорни рентгенографии на корем и от резултатите от извършените клинични изследвания. Допуснати са нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 276, ал. 1, т. 1, чл. 283, ал. 1, чл. 285, ал. 1 и чл. 288, т. 6, б. "а" и т. 7 от НРД МД за 2017 г., за всяко от което на основание чл. 403, ал. 3 от НРД за МД 2017 г. е приложена финансова неустойка в предвидения от закона минимален размер от 200 лв.; По т. 39 и т. 50 са допуснати нарушения на чл. 365 и чл. 372, ал. 1 от НРД МД 2017 г. при работа с медицинската документация, за които са наложени финансови неустойки на основание чл. 405, ал. 3 от НРД за МД за 2017 г., всяка в минимален размер от 200 лв.; По т. 41 и т. 45 са допуснати нарушения на чл. 291, т. 8 от НРД МД 2017 г. при работа с медицинската документация, за които са наложени финансови неустойки на основание чл. 405, ал. 3 от НРД за МД за 2017 г., всяка в минимален размер от 200 лв.; По т. 51 е допуснато нарушение на чл. 291, т. 13 от НРД МД 2017 г. при работа с медицинската документация, за което е наложена финансова неустойка на основание чл. 405, ал. 3 от НРД за МД за 2017 г. в минимален размер от 200 лв.; По т. 52 е допуснато нарушение на чл. 289, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2017 г. при работа с медицинската документация, за което е наложена финансова неустойка на основание чл. 405, ал. 3 от НРД за МД за 2017 г. в минимален размер от 200 лв. Варненският административен съд е постановил решението си, след като е събрал всички допустими доказателства, които е подложил на подробно и задълбочено обсъждане заедно с доводите на страните. Фактическата обстановка е изяснена, а формираното вътрешно убеждение на съда относно фактите и обстоятелствата от обективната действителност не се отклонява от правилата на формалната и правната логика. Изложените в касационната жалба съображения за неправилно прилагане на административнопроцесуалните правила за провеждане на контролното производство по реда на раздел десети от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) са неоснователни. Първоинстанционният административен съд е приложил правилно разпоредбата на чл. 421, ал. 3, изр. 2 от НРД МД 2017 г. (Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. – отм. от 01.04.2018 г.) и обосновано е приел, че липсата на доказателства за предоставен на лечебното заведение препис - извлечение от протокола на арбитражната комисия не е процесуално нарушение от категорията на съществените. В съставения от арбитражната комисия протокол не е обективирано неблагоприятно за изпълнителя на БМП решение и в съдебното производство той е имал възможност да упражни правото си на защита в пълен обем. Екземпляр от протокола, в който е удостоверено, че арбитражната комисия не е стигнала до решение по констатациите на длъжностното лице по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО поради равен брой противоположни гласове, е предоставен на директора на РЗОК, който е упражнил правомощието си по чл. 421, ал. 4 от НРД МД 2017 г. Непредоставянето на препис - извлечение на изпълнителя на БМП не е повлияло върху направените фактически констатации и прилагането на материалния закон. Не са допуснати нарушения и на административнопроизводствените правила на чл. 72 – чл. 74 от Закона за здравното осигуряване. При спазване на чл. 72, ал. 2 от ЗЗО контролът по изпълнение на договора с НЗОК за оказване на медицинска помощ е осъществен чрез проверка, извършена от длъжностни лица от РЗОК – контрольори. Изискването към участващите експерти по ал. 4 е да не са в договорни отношения с проверявания изпълнител на медицинска помощ. Включеният експерт със специалност "Образна диагностика" е оказал съдействие при интерпретацията на резултатите от извършените рентгенографии. Осъществен е контрол съгласно чл. 73, ал. 1, т. 7, 8 и 10 от ЗЗО: съответствие на дейността на изпълнителя на БМП с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, вид и обем на оказаната медицинска помощ по договора с НЗОК, съответствие между оказаната медицинска помощ и заплатените за нея суми от НЗОК. Протоколът за установените нарушения е съставен и подписан от длъжностните лица по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, извършили проверката. Неоснователни са касационните доводи за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствени правила. Изясняването на въпросите във връзка с извършените медицински дейности по клиничната пътека и тяхното документиране изисква специални знания из областта на медицината, поради което съдът правилно на основание чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с чл. 171, ал. 2 от АПК е назначил вещи лица - доц. К., специалист по коремна хирургия и д-р Б. - специалист рентгенолог (образна диагностика). Поради оспорване на заключението на доц. д-р К. съдът на основание чл. 200, ал. 3 и чл. 201 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК е възложил повторна съдебно-медицинска експертиза, извършена от вещо лице хирург д-р Д. За вещите лица, участвали в извършването на експертизите, не са установени основания за отстраняването им по чл. 22, ал. 1 във вр. с чл. 196, ал. 1 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК. Обстоятелството, че д-р Д. е управител на болнично заведение в гр. Пловдив, което също има сключен договор с НЗОК и получава финансиране, не поражда основателно съмнение в пристрастие към интересите на НЗОК. Не се сочат други конкретни факти, които могат да обосноват конфликт на интереси и съмнение в безпристрастието на вещото лице. След като е обсъдил заключенията на вещите лица наред с останалите доказателства, съдът не се е доверил на заключението на доц. К. не поради евентуално негово пристрастие, а защото е констатирал, че заключението е общо и несъдържащо анализ и изводи за всеки един от случаите. За да бъде хоспитализиран пациент за лечение по дадена КП, АПр и КПр, разпоредбата на чл. 276, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2017 г. изисква да са налице индикации за хоспитализация. На основание чл. 288, т. 6, б. "а" от НРД МД 2017 г. индикациите за хоспитализация представляват основен компонент на клиничната пътека, който е задължителен за изпълнение и включва задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. В разглежданите случаи обективните критерии за хоспитализация по КП № 197, регламентирани в Приложение № 16 към НРД МД 2017 г., не са доказани чрез надлежно документиране, което съгласно чл. 288, т. 10 от НРД МД 2017 г. също представлява основен компонент на съответната клинична пътека (КП). Като индикация е посочен паралитичен илеус, който се установява след обзорна рентгенография на корем. Извършените образни рентгенографии на здравноосигурените лица не са годни за интерпретация (липса на образ, неточен центраж, стената на червото е извън "кадъра", неустановени рентгенови данни за диагноза "илеус" – паралитичен или непаралитичен). Изводите на първоинстанционния съд се основават на анализа на данните за извършените изследвания по всяка една история на заболяване (ИЗ) поотделно. Установени са случаи без отклонения в параклиничните изследвания и такива, в които резултатите са индикирали хоспитализации по други КП или патология от страна на отделителната система. В други случаи е извършвана тотална колоноскопия, което предполага подготовка на червото, която няма да бъде ефективна в състояние на паралитичен илеус. Според вещото лице д-р Д. колоноскопия при паралитичен илеус може да бъде извършена едва при възстановена функция на червата, но медицинската документация не съдържа данни заболяването да е овладяно. Вещото лице не е правило правни изводи, както счита касационният жалбоподател, а в рамките на експертните си правомощия и професионалните си компетенции на хирург е изложило становище по спазване на изискванията за хоспитализация и провеждане на лечение. При тази фактическа обстановка Варненският административен съд обосновано и правилно е приел, че допуснатите нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 276, ал. 1, т. 1, чл. 283, ал. 1, чл. 285, ал. 1 и чл. 288, т. 6, б. "а" и т. 7 от НРД за МД 2017 г. обосновават налагането на санкции на основание чл. 403, ал. 3 от НРД за МД за 2017 г. Съдът е обсъдил и възражението на жалбоподателя, че в шест от случаите е установено злокачествено заболяване и пациентите са насочени за последващо лечение към онкодиспансер. Това обстоятелство не променя факта на допуснати нарушения и поради това съдът правилно го е преценил като ирелевантно. При хоспитализации на ЗОЛ, които се заплащат от бюджета на НЗОК, изпълнителят на БМП е обвързан с правилата за клинично поведение при провеждане на диагностика и лечение, регламентирани в НРД и в клаузите на ИД. Допуснатите нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ представляват правно основание по чл. 403, ал. 3 от НРД МД 2017 г. за налагане на санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. На основание чл. 288, т. 10 от НРД МД 2017 г. документирането на дейностите по съответната КП е неин основен компонент, който е задължителен за изпълнение от лечебните заведения, сключили договор с НЗОК. Изпълнителят на БМП е длъжен да състави изискваните документи и да попълни всички задължителни данни съгласно изискванията на чл. 365 и чл. 372, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (конкретно за посочените в касационната жалба случаи по т. 39 и т. 50 от заповедта). Съгласно чл. 370, т. 1 от НРД МД 2017 г. "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ-НЗОК № 7) представлява първичен медицински документ, включен в Приложение № 3 "Първични медицински документи". Първоинстанционният административен съд е констатирал неспазване на "Указания за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" от Приложение № 3 към НРД МД 2017 г. при попълване на част ІV "Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ с легла пациент". Ирелевантно към спора за спазване на изискванията за документиране е възражението на изпълнителя на БМП, че манипулациите в действителност са били извършени и отразени в ИЗ. Когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, е налице правното основание по чл. 405, ал. 3 от НРД МД 2017 г. за налагане на санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Разпоредбата на чл. 291, т. 8 от НРД МД 2017 г. поставя изискване при извършване на ултразвуково изследване да се изготви и приложи в ИЗ документ "Протокол за ултразвуково изследване", който съдържа описанието на находката съгласно медицински стандарт по "Образна диагностика", име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил изследването. Както се сочи и в касационната жалба, в случаите по т. 41, 45 и 51 от заповедта в медицинската документация се съдържа печат на ехографския кабинет, печат с УИН на специалиста и подпис, положен на талона от рентгенографиите. По т. 52 от заповедта е установено нарушение на чл. 289, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2017 г. (липса на подпис в ИЗ на лице, на което е предоставен екземпляр от епикризата на пациента), което правилно е квалифицирано като нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация и основание за налагане на санкция по чл. 405, ал. 3 от НРД МД 2017 г. Обжалваното съдебно решение в частта, с която жалбата е отхвърлена като неоснователна, е обосновано и правилно. Не се установяват пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му, поради което решението следва да бъде оставено в сила в отхвърлителната му част. С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на ответника по касация за юрисконсултско възнаграждение, което се определя в размер на 100. 00 лв. на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във вр. с чл. 144 от АПК, във вр. с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредба за заплащането на правната помощ, По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,