Решение № 9817 от 26.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11478/2018 г.

Решение № 9817 от 26.06.2019 г. на ВАС по адм. д. № 11478/2018 г., VI о., докладчик съдията Стела Динчева Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Диагностично-консултативен център- ХVІІІ-София" ("ДКЦ-18-София) ЕООД, подадена от пълномощника му адв. Е. Милушева, срещу решение № 4156/18.06.2018 г. по адм. дело № 2576/2016 г. на Административен съд - София-град (АССГ), с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение срещу писмена покана изх. № 29-07-1/04.01.2016 г., на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК) за възстановяване на суми, получени без правно основание в размер на общо медицински направления за МДД, за периода на второ тримесечие на 2015 г., в общ размер на 18846, 83 лева за второто тримесечие на 2015 г. В жалбата са наведени доводи, че решението е неправилно, и немотивирано, и се иска отмяната му, както и да се отмени потвърдената с него писмена покана. Възведена е и претенция за присъждане на деловодни разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът по касационната жалба – директорът на СЗОК, редовно призован, не се явява, не изпраща процесуален представител и не депозира писмен отговор. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира за установено следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно, поради което същата е процесуално допустима. С обжалваното решение първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на касатора срещу писмена покана с изх. № 29-07-1/04.01.2016 г., издадена на основание чл. 76а от ЗЗО от директора на СЗОК, за възстановяване на суми, получени без правно основание, в общ размер на 14386, 78 лв. за СМД бланка МЗ-НЗОК № 3, бланка МЗ-НЗОК № ЗА и бланка МЗ-НЗОК № 4 за второ тримесечие на 2015 г. от "ДКЦ-18-София" ЕООД, изпълнител по договор № 222239/16.02.2015 г. с НЗОК за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП). За да постанови този резултат, съдът е обосновал извод за законосъобразност на оспорената писмена покана като издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и при правилно прилагане на относимите материалноправни норми. Изводите на съда произтичат от съвкупния анализ на събраните по делото доказателства и компетентно изготвените три броя заключения от вещи лица по назначената съдебно-икономическата експертиза през призмата на приложимия нормативен регламент, съобразявайки правнозначимите доводи на страните. В хода на първоинстанционното съдебно производство правилно са установени фактите по спора. Доказано е, че за второто тримесечие на 2015 г. изпълнителят на СИМП е нарушил индивидуално определената му финансова рамка, с което е причинил непланирани разходи от бюджета на НЗОК. Съдът се е позовал на приетото в три заключения на съдебно-икономическата експертиза, съгласно които вещите лица посочват в заключенията си, че по спецификация от 01.07.2015 г. (за бланка МЗ-НЗОК № 3), изготвена от жалбоподателя, последният е издал 1 971 броя направления на обща стойност 37 449. 00 лева. Сумата е изплатена от СЗОК в рамките на три последователни месеца април, май и юни 2015 г. на база издадени фактури от "ДКЦ - 18- СОФИЯ" ЕООД. Полагащите се направления за същия период с 10% увеличение са в размер на 1 617 броя на обща стойност 30 647. 00 лв. От предходното първо тримесечие има надвишен лимит за 177 броя направления на обща стойност 3 363. 00 лв., които следва в това тримесечие да се приспаднат. След приключване на второто тримесечие, извършени увеличения и компенсиране на остатъци, сумата за възстановяване за 358 броя направления е в размер на 6 802. 00 лв. За бланка МЗ-НЗОК № ЗА по спецификация от 01.07.2015 г. жалбоподателят е издал 785 броя направления на обща стойност 12 547. 36 лева. Сумата е изплатена от СЗОК в рамките на три последователни месеца април, май и юни. 2015 г. на база издадени фактури от "ДКЦ - 18 - СОФИЯ" ЕООД. Полагащите се направления за същия период с 10% увеличение са в размер на 776 броя. От предходното първо тримесечие има надвишен лимит за 89 броя направления на обща стойност 3 363. 00 лв., които следва в това тримесечие да се приспаднат. След приключване на второто тримесечие, извършени увеличения и компенсиране на остатъци, сумата за възстановяване за 7 броя направления е в размер на 146. 05 лв. Вещите лица посочват, че на база изготвени спецификации придружени с фактури, електронни отчети и съобразно регулативните стандарти се изготвят тримесечни калкулации с отразяване на всички превишения, намаления и компенсации и се получават крайните резултати. В случая жалбоподателят авансово си е получил сумите по издадените направления, без да се отчете тримесечния отчет. Във фактурите са включени издадените направления, обект на делото и са платени от СЗОК. Стойността на превишението с "Направление за медико-диагностична дейност" /бл. МЗ - НЗОК № 4 е 7 438. 73 лева. Съдът е приел, че извършените от "ДКЦ-18-София" ЕООД превишения съвпадат с превишенията, констатирани и отразени в процесната писмена покана и е отхвърлил жалбата срещу нея. Така постановеното решение е валидно, допустимо и правилно. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (Закон за здравното осигуряване) в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2 от закона, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В разглеждания случай това са установени нарушения по три точки от проведената проверка, касаещи реализиран преразход на средства за МДД за второто тримесечие на 2015 г. Общият сбор с останалите издадени направления за ревизирания период вече надвишава пределно допустимата бройка, вкл. всички възможни компенсации в размер на 25%. Тези данни са потвърдени и от заключенията на назначената по делото експертиза. Писмената покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 45, ал. 1 от индивидуален договор № 222239/16.02.2015 г. Процедурата по издаването й е стартирала със заповед № РД – 18 – 1985/27.10.2015 г. за извършване на тематична финансова проверка на лечебното заведение, резултатите от която са обективирани в протокол за неоснователно получени суми № ФВ-793/03.11.2015 г. При проверката, извършена съобразно правилата на "Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 от ЗЗО", са установени суми, заплатени от НЗОК за медико-диагностични дейности, надвишаващи определената за назначаване стойност на МДД за второто календарно тримесечие на 2015 г. Заплатените от НЗОК суми за превишената стойност на МДД, съгласно ЗЗО и подписаният индивидуален договор за оказване на СИМП за 2015 г., подлежат на възстановяване на НЗОК. Първоинстанционният съд обосновано и в съответствие с материалноправните клаузи на чл. 42 и чл. 43 от индивидуалния договор за 2015 г. във връзка с НРД МД 2015 г. (отм.); , е приел този извод за правилен. Определянето на броя/стойността на СМД и МДД по тримесечие е в съответствие с изискванията на Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., чл. 3, ал. 1 от който предвижда, че всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ НЗОК определя: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4. Според чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г., Надзорният съвет на НЗОК утвърждава ред за прилагане на ал. 1. Изискването за спазване на определения брой и стойност на МДД/СМД по тримесечия е съобразено с изградената система за финансиране и контрол на разходите, определени в ЗБНЗОК 2015 г. Според чл. 73, ал. 5 от ЗЗО (ред. ДВ, бр. 107/2014 г.), дейностите на изпълнителите на медицинска помощ в изпълнение на договорите по чл. 59, ал. 1 подлежат на финансова проверка от контролните органи на РЗОК и на Министерството на здравеопазването. Според чл. 73, ал. 6 от ЗЗО (също в приложимата за казуса редакция), финансовите инспектори осъществяват контрол върху изпълнението и отчитането на договорените с НЗОК дейности по ал. 5 на изпълнителите на медицинска и/или дентална помощ, регламентирани в НРД. Като неразделна част от индивидуалния договор с изпълнителя на медицинската помощ са двустранно подписаните 2 броя протокола за второто тримесечие на 2015 г., където са определени за тримесечието броят/стойността на назначаваните СМД и МДД от лечебното заведение за периода (протокол № 222239 с вх. № 107/01.04.2015 г. и протокол № 222239 с вх. № 171/23.06.2015 г.). Изпълнителите на СИМП са длъжни да спазват условията на индивидуалния протокол, който е неразделна част от индивидуалния им договор с НЗОК, и под който са се подписали. С клаузата на чл. 42 изпълнителят на СИМП се е задължил да назначава СМД и МДД по брой и стойност на отделните видове, а с клаузата на чл. 45 да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Договорено е контролът да се извършва по реда на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. Неизпълнението на поетото финансово задължение поражда отговорността на изпълнителя на СИМП да възстанови разходите за здравни дейности, направени от бюджета на НЗОК извън определената финансова рамка. Недължимото плащане и получаване на суми от бюджета на НЗОК обосновава възстановяването на сумите по реда, предвиден с чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО. На основание чл. 45, ал. 1 от ИД за 2015 г. задължението за възстановяване възниква за лечебното заведение, което като изпълнител на СИМП е назначило СМД и МДД извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Превишението на броя на СМД и стойност на МДД следва да се преценява само в рамките на конкретното тримесечие, защото от разпоредбите на чл. 10-15 от Правилата за реда за определяне на броя на назначаваните специализирани медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности към договорите с изпълнители на първична и специализирана извънболнична медицинска помощ за 2015 г. следва, че определянето, отчитането и предоставянето на допълнителен брой на СМД и стойност на МДД се извършва по тримесечия, като съгласно чл. 15 от тези правила неусвоените брой за СМД и стойност на МДД от предходно тримесечие могат да се преразпределят в полза на изпълнителите на ПИМП и СИМП, надвишили определените им брой СМД и стойност на МДД с допълнителни протоколи за същото това тримесечие. Според трайно установената съдебна практика на Върховния административен съд по сходни казуси, превишение на определените стойности се състои в това, че с тези назначения са причинени плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК и резултатът е преразход на бюджетните средства за СМД и МДД, който не се покрива от постъпленията в бюджета на НЗОК. След като изпълнителят се е отклонил от правилата на договора, плащането става без правно основание и е недължимо, а тези суми по аргумент от чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО подлежат на възстановяване. В този смисъл е и съдебната практика - Решение № 10241 от 02.08.2017 г. по адм. д. № 6533/2016 г., VІ отд. на ВАС, Решение № 2871/06.03.2018 г. по адм. д. № 6667/2016 г. VІ отд. на ВАС, Решение № 14098/19.11.2018 г. по адм. д. № 10741/2017 г. VІ отд. на ВАС. Оспорената писмена покана съдържа фактическите и правни основания за издаването си и е издадена при наличие на материалноправните предпоставки, пораждащи отговорността на изпълнителя на СИМП за възстановяване на изразходваните от НЗОК средства над финансовия лимит. Пред настоящата инстанция касаторът не опровергава изводите на административния съд за законосъобразност на писмената покана. Като е отхвърлил подадената жалба като неоснователна, Административен съд - София-град е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1 АПК, Върховният административен съд, в състав на шесто отделение,