Решение № 10288 от 3.07.2019 г. на ВАС по адм. д. № 14761/2018 г.

Решение № 10288 от 3.07.2019 г. на ВАС по адм. д. № 14761/2018 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса – Стара Загора против Решение № 263/08.10.2018 г., постановено по адм. дело № 175/2018 г. по описа на Административен съд Стара Загора, с което съдът по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) "Проф. д-р Стоян Киркович" АД, гр. Стара Загора е отменил писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. № 29 – 02 – 54/10.01.2018 г., издадена от директора на Районната здравноосигурителна каса - Стара Загора. В жалбата се излагат подробни съображения за неправилност на решението, като постановено в нарушение на материалния закон, при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендира се неговата отмяна и отхвърляне на оспорването срещу административния акт. Ответникът – Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Проф. д-р Стоян Киркович" АД, гр. Стара Загора излага писмено становище за правилност на първоинстанционното решение, поради което следва да бъде оставено в сила. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано и подробно становище за недопустимост на съдебното решение, евентуално за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК жалбата е неоснователна. Предмет на съдебен контрол пред административния съд е писмена покана с изх. № 29 – 02 – 54/10.01.2018 г., издадена от директора на РЗОК – Стара Загора. С нея е наредено на лечебното заведение да възстанови неоснователно получени суми във връзка с неизпълнението на индикациите за хоспитализация по клинична пътека /КП/ № 217. 3 "Оперативни процедури при множествени счупвания и / или луксации на таза, горни и долни крайници", защото КП е завършена ако са извършени не по - малко от две основни оперативни процедури и три диагностични процедури. От фактите по делото е видно, че по отношение на ИЗ № 7753/13.04.2017. ЗОЛ Г. Пенев е бил хоспитализиран в Отделение по ортопедия и травматология на 13.04.2017 г. с основна диагноза [диагноза] и дехоспитализиран на 01.05.2017 г. със същата окончателна диагноза. На лицето са били извършени оперативни интервенции, които са описани в 3 броя оперативни протоколи от 20.04.2017 година. Анализирайки действията извършени от медицинския екип по отношение на това лице, проверяващите са изложили съображения, че не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости или фрактура на дълга тръбеста кост и две или повече луксации на стави, поради което не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3. Заплатената сума от 5350 лева в този случай е постановено да бъде възстановена на НЗОК, на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 381, ал. 1, чл. 344, ал. 1, т. 3 и чл. 346, ал. 1 НРД МД 2017. Разгледана е и ИЗ № 17657/08.09.2017. на ЗОЛ Д. Митов. За него е посочено, че е бил хоспитализиран в лечебното заведение на 08.09.2017 г. с основна диагноза [диагноза] и дехоспитализиран на 29.09.2017 година. Във връзка със съставените оперативни протоколи от дата 15.09.2017 г. е прието, че са извършени следните оперативни интервенции: Оперативна интервенция /МКБ код 79. 35/ - оперативно наместване на фрактура с вътрешна фиксация, фемур и Оперативна интервенция /МКБ код 79. 32/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация на радиус и улна /олекранон/. Направен е извод и за този пациент, че не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости, съответно, че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3. Постановено е връщане на сумата 5350 лева на НЗОК, като получена без правно основание. По ИЗ № 14520/20.07.2017 г. на пациента М. Родопски е установено, че пациентът е бил хоспитализиран в лечебното заведение на 20.07.2017 г. с основна диагноза [диагноза] и дехоспитализиран на 04.08.2017 година. Проверяващият екип е анализирал протоколите за оперативна интервенция /МКБ код 79. 35/ - оперативно наместване на фрактура с вътрешна фиксация, фемур и Оперативна интервенция /МКБ код 79. 31/ - открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, хумерус и е формирал извод, че по отношение на ЗОЛ не е изпълнено изискването на клиничната пътека за наличие на фрактури на повече от две дълги тръбести кости, съответно, че не са спазени индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3. Разпоредено е връщане на сумата 5350 лева и по отношение на тази ИЗ. Касационните доводи за неправилност на първоинстанционното съдебно решение са свързани с посочените нарушения и съответно неизпълнение на индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3. При издаването на оспорения административен акт директорът на РЗОК - Стара Загора е спазил изискванията за форма на акта и не е допуснал съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Произнасянето на органа е в пределите на проверката, съгласно заповед № РД – 09 – 460/15.03.2018 г. на управителя на НЗОК. За да уважи жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Проф. д-р Стоян Киркович" АД, гр. Стара Загора съдът е приел, че писмената покана е издадена в нарушение на материалния закон, защото е счел за доказано в хода на делото, че са спазени индикациите за хоспитализация по клинична пътека /КП/ № 217. 3 "Оперативни процедури при множество счупвания и/ или луксации на таза, горни и долни крайници" и по отношение на трите истории на заболявания. Административният съд е анализирал и подложил на вярна преценка относимите, допустими и необходими доказателства за правилното решаване на спора. Формирал е обоснован правен извод за незаконосъобразност на атакувания административен акт при наличие на основанието по чл. 145, т. 4 АПК. Изложените касационни доводи за неправилност на съдебния акт се приемат от касационната инстанция като неоснователни. Съгласно чл. 59, ал. 1 ЗЗО и НРД МД 2017 (обн. ДВ, бр. 24/2017 г., в сила от 01.04.2017 г.) между Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Проф. д-р Стоян Киркович" АД гр. Стара Загора като изпълнител и НЗОК представлявана от директора на РЗОК - Стара Загора като възложител, е сключен договор № 240792/25.05.2017 г. за оказване на болнична медицинска помощ по договорените клинични пътеки, по Приложение № 16 "Клинични пътеки" по НРД МД 2017. В случая изплатените от бюджета на НЗОК суми по ИЗ № 7753/2017 г., № 17657/2017 г. и № 14520/2017 г. не са получени без правно основание, поради неспазване на индикациите за хоспитализация по КП № 217. 3. Формираният извод, че същите следва да бъдат възстановени съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 381, ал. 1 във вр. с чл. 344, ал. 1, т. 3 и чл. 346, ал. 1 от НРД МД 2017 е неправилен, защото съображенията и мотивите на директора на РЗОК – Стара Загора са опровергани от неоспореното от страните заключение на единична съдебно – медицинска експертиза, с участието на вещо лице ортопед – травматолог. Заключението с основание е кредитирано от първоинстанционния съд, като вещото лице правилно е установило наличието на изискуемата кумулативна връзка между травмите и съответно общото им лечение, което налага отчитане на хоспитализацията именно по КП № 217. 3. И по трите истории на заболявания на ЗОЛ е спазен диагностично – лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Същата е завършена според вещото лице, защото са извършени не по – малко от две основни оперативни процедури, съобразно поставените на лицата диагнози, с които първоначално са били хоспитализирани, а не както е изтъкнато в писмената покана, че не е изпълнено изискването на КП за наличие на фрактури на повече от две тръбести кости. Според чл. 346 от НРД МД 2017 при КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично – лечебния алгоритъм и / или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр. Когато не са изпълнени критериите за дехоспитализация, липсват индикации за хоспитализация или не е изпълнен алгоритъма, е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. В текста на чл. 288, т. 6, буква "б" от НРД МД 2017 е разписано, че медицински дейности по клиничните пътеки се състоят основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения. Трябва да се спазва диагностично - лечебният алгоритъм (ДЛА) на КП, който е задължителен за изпълнение. Индикациите за хоспитализация са част от съответна клинична пътека и следва да съответстват на поставената на лицето диагноза, т. е. касае се за обективни критерии за хоспитализация. При съществуването на индикации и при спазени изисквания за хоспитализация по посочената клинична пътека, хоспитализацията на пациентите от лечебното заведение е извършена при съобразяване на посочения компонент на клиничната пътека, поради което това условие за точно изпълнение на задължението по чл. 1 от сключения договор от ИМП за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, се явява изпълнено от УМБАЛ "Проф. д-р Стоян Киркович" АД, гр. Стара Загора. Изводът на административния съд за противоречие на поканата с материалния закон се обосновава и с текста на чл. 76а ЗЗО. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ и / или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е доказано от контролните органи по чл. 72, ал. 2 ЗЗО, е длъжен да възстанови сумите. При правилно установени относими факти свързани с предмета на доказване по първоинстанционното дело, изложените доводи в писмената покана за липса на правно основание за извършеното от НЗОК плащане и за връщане на сумите, са неоснователни. Ето защо като достига до заключение в този смисъл и приема, че оспорената писмена покана на директора на РЗОК – Стара Загора следва да бъде отменена като материално незаконосъобразен административен акт, първоинстанционният съд постановява правилно и обосновано решение, което да се остави в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение