Решение № 4030 от 21.03.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8804/2010 г.

Решение № 4030 от 21.03.2011 г. на ВАС по адм. д. № 8804/2010 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Варна, против решение № 976 от 11.05.2010 г. по адм. дело № 2346 по описа за 2009 г. на Административен съд - Варна, с което е отменена издадената от касатора писмена покана с изх. № 29-07-1375 от 10.08.2009 г. Развитите подробни съображения за пороци на съдебното решение се свеждат до необоснованост и неправилно прилагане на т. 106.6 и т. 138 от Решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 г. за определяне условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 ЗЗО във вр. с чл. 26, т. 2 и чл. 132, ал. 2 от НРД 2006 г. - касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответницата Маруся Георгиева Малячкина в качеството на ЕТ "Д-р Маруся Малячкина - Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ", гр. Варна, не е взела становище. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационната жалба. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество, е НЕОСНОВАТЕЛНА. С обжалваното решение Административен съд - Варна е отменил писмена покана изх. № 29-07-1375/10.08.2009 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Варна, на основание чл. 234, ал. 2 във вр. с чл. 233, ал. 1 от НРД 2006 г., с която ЕТ "Д-р Маруся Малячкина - Амбулатория за индивидуална практика за специализирана медицинска помощ", гр. Варна, е задължена да възстанови сумата от 1385.14 лв., от която 1215.50 лв. представлява неоснователно получена от НЗОК сума за отчетени първични консултативни прегледи вместо диспансерни прегледи през периода м. януари - м. септември 2008 г. съгласно констатациите в медицински протокол № 1-46-Т / 30.05.2009 г. и 169.64 лв. - лихви. След като е подложил на подробна преценка събраните по делото доказателства, Административен съд - Варна законосъобразно е приел за доказани извършените от изпълнителя на специализирана извънболнична медицинска помощ (СИМП) първични медицински прегледи, за които НЗОК дължи заплащане в съответствие с т. 108.1. от Решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 г. Обстоятелството, че изпълнителят на СИМП не е извършил действия по диспансеризиране на прегледаните ЗЗОЛ, не може да преквалифицира извършените първични прегледи в специализирани прегледи по диспансерно наблюдение, които подлежат на заплащане в по-ниски размери съобразно т. 138 от цитираното решение на УС на НЗОК. Неоснователни са развитите в касационната жалба съображения, релевиращи необоснованост на съдебното решение и материалноправни нарушения по т. 106.6 и т. 138 от Решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 г. за определяне условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 ЗЗО във вр. с чл. 26, т. 2 и чл. 132, ал. 2 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, 2006 г. (НРД 2006 г.). Разпоредбата на т. 106 от Решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 г. (обн., ДВ, бр. 5 от 16.01.2008 г., в сила от 01.01.2008 г.) регламентира правилата за заплащане от Националната здравноосигурителна каса на договорената и извършената дейност от изпълнители на СИМП съгласно Наредба № 40 за определяне на основния пакет от здравни дейности. С т. 106.1. е предвидено заплащане за преглед на ЗЗОЛ, включващ общомедицински и специализирани медицински дейности, извън изрично изброените случаи по някои специалности. Размерът на дължимите от НЗОК суми за видовете специализирана медицинска помощ по т. 106.1. е установен в т. 108 (ДВ, бр. 5 от 2008 г., в сила до 1.10.2008 г.). За реализирано първично посещение при специалист по повод заболявания и състояния се заплаща сумата 12.50 лв. съгласно т. 108.1, а за реализирано вторично посещение по повод заболявания и състояния - 7.00 лв. съгласно т. 108.2. Експлицитните текстове на т. 108.1. и 108.2. сочат, че изпълнителят на СИМП получава различно по размер заплащане за извършените медицински дейности в зависимост от поредността на прегледа - първичен или вторичен. В разглеждания случай няма данни, че изпълнителят на СИМП по пакет "Клинична алергология и детски болести" е получил заплащане в по-голям размер за вторични посещения, които неправомерно са били отчетени като първични. С т. 106.6. от Решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 г. е предвидено заплащане за специализиран преглед по диспансерно наблюдение на ЗЗОЛ съгласно Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията и приложение № 9, извършен от специалиста, водещ диспансерното наблюдение. Размерът на подлежащата за заплащане сума от НЗОК за извършен преглед на ЗЗОЛ с едно или повече заболявания на диспансерно наблюдение от лекар-специалист е установен в т. 138 - 7.00 лв. (ДВ, бр. 5 от 2008 г.). В случая изпълнителят на СИМП по пакет "Клинична алергология и детски болести" не е извършил прегледи на ЗЗОЛ с едно или повече заболявания, които са на диспансерно наблюдение. Отчетените прегледи са извършени по отношение на задължително здравноосигурени лица (ЗЗОЛ), които не са диспансеризирани. По делото няма данни, че всички прегледани ЗЗОЛ, на които е оказана специализирана медицинска помощ, действително са подлежали на диспансеризация. С оглед на това обстоятелство изложените в касационната жалба подробни съображения за неизпълнение от страна на изпълнителя на СИМП на задължението му да извърши диспансеризация на прегледаните ЗЗОЛ в съответствие с Наредба № 39 за профилактичните прегледи и диспансеризацията са неотносими към спорния предмет. Неизпълнението на задължението за предлагане на диспансеризация на прегледаните ЗЗОЛ се квалифицира като несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ, което обосновава основание за прилагане на санкция, но не може да обоснове основание за заплащане на извършените първични прегледи в съответствие с т. 138 от Решение № РД-УС-04-127 на УС на НЗОК от 27.12.2007 г. Оспорената писмена покана е издадена в нарушение на материалноправните изисквания за законосъобразност и като я е отменил, Административен съд - Варна е постановил правилно решение. Посочените касационни основания за отмяна не са налице и обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,